Sheet1 科 ****年**月病历质控自查表 一、病历完成情况 项目 出院病案 出院病案 住院病案 甲级病案 乙级病案 丙级病案 甲级病案 乙级病案 丙级病案 份数 二、病历控制内容 未达书写要求 部分达到要求 基本达到要求 完全达到要求 具体事由 整改意见及措施 前次存在问
题
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整改落实情况 1、书写资质 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2、书写时限规定 1）首次病程
记录
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8小时内完成。 2）住院病历24小时内完成。 3）日常病程记录根据护理级别按时完成。 4）病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。 5）术后首次病程记录手术结束即时完成。 6）术后记录术后24小时内完成。 7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。 8）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 3、首页 1）内容填写完整，无缺项。 2）所填写内容与病历记录内容相符合。 3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确。 4、病史 1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：无“大三阳、血常规三系减少”等）。 5、体检 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断。 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全面，重要体征无遗漏、错误。 6、诊断 1）严格执行临床诊疗指南的诊断
标准
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，对诊断依据充分的病人做出正确、及时诊断。 2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日确诊。 7、医嘱 1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，并注明下达时间（月日时分）。 2）签名清楚。 3）因抢救危重患者所下达的口头医嘱，抢救结束后即刻据实补记。 8、首次病程记录 要求高度概括，突出特点，有些诊断明确的，鉴别诊断可以简述，不能写“勿需鉴别”。 9、日常病程记录 1）根据医嘱护理级别按时记录，内容包括查房时病人的主诉症状、要求、体检的体征等，对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。 2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果（包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价病情变化及治疗结果，如何调整治疗
方案
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的文字记录。 3）准确反映三级医师查房的内容。 4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容、结果。 5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准确，一致：医嘱与病程记录一致；同一时间的体征、症状、诊断等在不同记录中表述一致（病历、首次病程、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录等）、医疗记录与护理记录一致、首页信息与病历、病程一致（左右一致、性别一致等）。 10、抢救记录 抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 11、术前讨论 术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 12、手术记录 1）术后首次病程记录符合规范（内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）。 2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 13、疑难病例讨论 记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。 14、死亡病例讨论 记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。 15、其他记录 1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录。 2）患者在住院期间需要转科的，需写转出（转入）科记录。 3）住院时间超过30天的，需写出阶段小结（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。 16、知情同意书 1）根据病情及治疗措施，签署相关的知情同意书，签署时间及时（手术知情同意书、输血治疗知情同意书、化疗知情同意书、病危
通知书
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等）。 2）内容完整，无重大瑕疵，有医患双方合法签名。 17、病历资料齐全 1）病历及病程记录无缺页。 2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺失。 4）检验、影像、切片等资料齐全。 18、护理文书 1）按医嘱护理级别实施护理记录。 2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等），表述准确，有量化指标记录。 3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情况有跟踪记录。 4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时记、特殊检查或用药、手术前后随时记。 5）医护记录相符。 6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指导）。 7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据记录，单位、符号准确，清楚；有过敏试验记录。 8）医嘱单：有执行护士签名，执行时间与医嘱时间相符。 19、文字表述 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 20、病历修改符合规范 1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2）上级医师审阅、修改及时，签名规范、准确（与病程记录一致）。 21、病历顺序 各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列。 其他 改进目标及措施 注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。 科主任： 质控医师： 日期：项目自查内容结果Sheet2 Sheet3
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