重症肺炎护理查房(1)概述重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis（脓毒病）的高度来认识和进行临床相应处理一、重症肺炎相关知识肺炎的原因肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。一、重症肺炎相关知识病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。一、重症肺炎相关知识肺炎的分类按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。一、重症肺炎相关知识并发症随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等。一、重症肺炎相关知识病理生理病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳潴留，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。一、重症肺炎相关知识诊断
标准
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1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音．一、重症肺炎相关知识诊断标准3、实验室检查:特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气
分析
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、肺功能检查等一、重症肺炎相关知识治疗原则早期、联合、足量、足疗程、静脉给药一、重症肺炎相关知识二、病例简介床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院病因：胸闷、胸痛、心悸8小时病例特点：1、中年男性，急性病程；2、缘患者于入院8小时前始无明显诱因出现胸闷、胸痛、心悸，呈心前区憋闷，呼吸困难，气短，无他处放射痛，无头晕、呕吐，休息后无缓解，未作进一步诊疗，为求进一步治疗来诊，收住本科。起病以来无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹部不适，胃纳正常，睡眠一般，大小便正常，近日来夜间熬夜劳累；3、既往史：既往有“甲亢”病史；4、入院时神志清醒，精神疲倦，呼吸喘促，急性面容；5、辅助检查资料：心电图：窦性心动过速，轻度ST-T改变。二、病例简介诊断：1、重症肺炎，胸腔积液并感染；2、急性呼吸窘迫综合征；3、感染性休克；4、多器官功能损害。予心动监护，控制心律，扩管改善循环，营养心肌，平喘等治疗二、病例简介气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关体温偏高：与细菌引起肺部感染有关语言沟通障碍:与气管插管有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关三、护理诊断1、病情观察：①打开深静脉通道：扩充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药物、护胃药、糖皮质激素、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。②注意痰液的色、质、量变化。③密切观察各种药物作用和副作用。2、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以22～24℃为宜，相对湿度以50%～60%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。四、护理措施3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天4次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。四、护理措施4、体温偏高：与细菌引起肺部感染有关1）评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量
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。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。四、护理措施5、语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。四、护理措施6、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4）向患者及家属解释导尿的需要。四、护理措施7、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。四、护理措施8、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）会阴消毒每天2次。3）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。4）每周做好尿培养。5）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。四、护理措施9、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。四、护理措施谢谢！此
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