门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性另I」：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）0等不适症状到该医院检查。经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。目前初步诊断为：。告知患者需要实施：0二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如...

甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性另I」：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）0等不适症状到该医院检查。经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。目前初步诊断为：。告知患者需要实施：0二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等02、局麻药过敏，药物毒性反应03、术中伤及周围神经、血管出现相应症状之可能04、心血管症状：手术（治疗）期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤5、术后伤口感染，渗血、渗液，愈合延期06、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特另注意的其他事项，如：0医师已向患者（或其家属）详细交待和解释了以上所有手术（治疗）风险。这些并发症发生后并发症发生后有可能需要重新手术，也可以导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危机生命0三、院方医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术（治疗），但由于疾病本身的严重性和复杂性，手术（治疗）中和手术（治疗）后可能出现以上情况，有时难以避免0轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可能导致患者残疾甚至死亡0当然医院会尽力挽救，但救治后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，且不承担任何责任0若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况，后果自负0患者或家属及单位负责人不得以任何理由与院方纠缠，若出现者，医院及医生有权控告纠缠方并索取赔偿0如不同意该手术（治疗），我院绝不勉强0最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签字：年月日

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