精选文档年第一季度护理不良事件总结剖析2017月03月02月月01共计事件种类8422核对错误4031摔倒3导管零落/210拔出3111不测损害3111药物外渗4112其余25898共计一、2017年第一季度护理不良事件发生时间剖析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，较2016年第一季度同比减少2例。此中01月份8例、02月份8例、03月9例。.精选文档二、2017年第一季度护理不良事件类型剖析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，此中核对错误8例、摔倒4例、导管零落/拔出3例、不测损害3例、药物外渗3例、其余4例。三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，波及护理人员26人次，此中工作时间1年之内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。.精选文档四、2017年第一季度护理不良事件级别剖析2017年第一季度共发生护理不良事件25例，此中Ⅲ级不良事件23例、Ⅳ级不良事件2例。五、原由剖析及整顿举措（一）原由剖析、环境要素：病房洗手间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；洗手间无扶手，缺少防备举措；病房内紫外线开关与一般照明开关布局设置不合理。、患者要素：因为患者年纪较大，体质弱，受疾病影响易头晕、浮躁等易致使摔倒、导管拔出等；住院时间长，长久卧床，家眷照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家眷对健康宣教允从性差。、护士巡视不实时，察看、评估患者不全面，不可以实时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未实时使用拘束带。、护士责任心不强，未严格履行核对
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及医嘱办理流程。（二）改良举措1、督导保洁人员实时清理洗手间地面积水，保持地面干燥；与医院有关科室反响，增布防滑地垫、扶手等防滑设备；撤掉全部病房内固定的紫外线灯管，病房均采纳挪动式循环风紫外线设备进行消毒。2、增强与患者及家眷交流，针对受疾病影响易发生摔倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提升患者及家眷防备意识，责任护士应依据患者详细状况，实时采纳有关安全防备举措，防止不测事件的发生。3、科室按期进行护理工作制度、流程培训及查核，护士长增强科室管理，平时工作中不准时抽查核对制度、流程、健康宣教的落真相况，拟订有关赏罚举措并履行，保障患者安全。4、科室按期召开全体护士会议，汇总剖析近期工作中存在的不足，踊跃拟订整顿举措并落实到位，防备近似不良事件的再次发生。5、按
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准时进行不良事件警告教育，防止护理不良事件重复出现。.
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