患方要求终止(放弃)治疗知情同意书

患方要求终止(放弃)治疗知情同意书MA-FO-02-129回顾日期:2017-9-2XXXXX医院患方要求终止治疗及风险、责任承担承诺书姓名性别年龄科室病区病案号临床诊断：医院在任何情况下都是以抢救患者生命为己任，医院不支持、不主张放弃对任何患者的治疗和抢救，但医院会尊重患者及家属在治疗上的选择权，包括终止治疗的选择权。尽管医学科学不断向前发展，但在目前情况下，还是有许多严重疾病医学科学还无能为力，例如恶性肿瘤终末期患者、脑死亡患者、某些重要器官功能衰竭终末期又没有可能寻求替代疗法患者等。医生对这些患者只可能尽量减轻其痛苦、给患者的生命维持给予支持...

MA-FO-02-129回顾日期:2017-9-2XXXXX医院患方要求终止治疗及风险、责任承担承诺书姓名性别年龄科室病区病案号临床诊断：医院在任何情况下都是以抢救患者生命为己任，医院不支持、不主张放弃对任何患者的治疗和抢救，但医院会尊重患者及家属在治疗上的选择权，包括终止治疗的选择权。尽管医学科学不断向前发展，但在目前情况下，还是有许多严重疾病医学科学还无能为力，例如恶性肿瘤终末期患者、脑死亡患者、某些重要器官功能衰竭终末期又没有可能寻求替代疗法患者等。医生对这些患者只可能尽量减轻其痛苦、给患者的生命维持给予支持治疗，在患者死亡前进行必要的心肺复苏抢救，这些治疗无论效果如何，医方认为还是有必要遵守相应的诊疗规范，积极抢救和治疗。在某些特殊情况下，出于某些特殊的原因，患者和家属要求终止治疗、撤消对患者的生命支持、放弃临终前的心肺复苏。这种决策对于患者和家属来说也是矛盾的，但只要不违反国家相关的法律法规、不违背人道主义原则，医方将尊重患者和家属的这种意愿和选择。如果您和全家一致要求终止对患者的治疗，我们希望确认：1、患者本人曾经有过这种意愿，您今天的决定没有违背患者本人的意愿。要有一份正式的授权委托书，证明您有权替患者做出这样的决定。2、如果患者本人没有授权，且他目前已经无法履行这样的权力时，我们希望您能够提供患者所有直系亲属的名单，是他们正式集体授权给您，您代表患者全体直系亲属做出这个决定。至于为患者实施安乐死，由于我国目前还没有这方面的立法，这种行为得不到法律的支持。因此，无论在何种情况下我们无权为患者实施安乐死。特告知：上述决策，患方须承担相关风险和法律责任，患方承诺愿意全部承担，方可签字。患方意见：□1、我们要求在患者死亡前放弃对患者的心肺复苏相关抢救。□2、我们要求撤消目前对患者的生命支持治疗。□3、我们要求终止目前对患者的治疗。□4、其他：患方要求的是上述条款中的第条，不包括第条。患者签名：关系人签名与患者关系日期及时间如果由家属或其他人员签字，请说明理由：□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通□精神疾病患者□其他情况医生签名：日期及时间：Administrator仅供参考

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