一例糖尿病肾病的护理查房血透室刘本银，女，65,2002年确诊糖尿病，2008年开始血压升高，2012年单位体检时肌酐升高，同年四月开始透析治疗，一周2次，持续2年后，更改透析疗程为一周3次，2016年10月开始HD3次/周，同时HDF1次/周。目前用药：①门冬胰岛素早20u，晚16u②拜新同1#qd（目前BP在140/80mmHg左右暂停药）③骨化三醇1#qd④氯硝安定睡前1#一、现病史二、入院查体体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：136/72mmHg神志清楚，自动体位，双肺呼吸音正常；全腹平软，无压痛；双下肢无水肿。三、临床诊断1、糖尿病肾病2、慢性肾衰竭尿毒症期3、维持性血透4、肾性高血压5、肾性贫血6、继发性甲状腺旁腺亢进7、糖尿病周围神经病变8、不宁腿综合症四、糖尿病肾病定义糖尿病肾脏病变（DN）是糖尿病主要的微血管并发症之一，在糖尿病患者中的发病率为20%—40%，病变主要累及肾脏小血管和肾小球，引起蛋白尿排泄和滤过异常。糖尿病肾病是导致终末期肾病（ESRD）发生的最重要原因之一，已受到全世界越来越普遍的关注。在美国有近1/3的终末期肾病是由糖尿病肾病引起的，在欧洲DN约占ESRD的7.9%。日本约占18%，而我国约为5%。目前认为糖尿病肾病发病可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。五、糖尿病肾病临床分期临床
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现1.蛋白尿2.水肿3.高血压4.贫血5.肾功能异常六、糖尿病肾病治疗1.避免使用对肾脏有害的药物及造影检查2.积极治疗泌尿系统感染，严禁导尿3.进入尿毒症期可以采用透析治疗4.优质蛋白饮食5.有效控制高血压6.严格控制血糖7.肾脏移植七、糖尿病肾病的护理（一）1、血管通路及穿刺部位的护理DN患者的血液粘稠度高，极易发生内瘘阻塞、感染、血流量不足等并发症。对有内瘘的患者随时注意观察内瘘的血管杂音及充盈度，保持内瘘通畅。穿刺时力争一针见血，保证足够的血流量，严格无菌技术操作规程，防止医源性感染。七、糖尿病肾病的护理（二）2、血压的护理HD时最常发生低血压，发生率可达20%—50%，而DN患者由于血管调节功能差，在进食后及透析结束前易发生低血压。指导患者透析前暂停服用降压药，对易发生低血压者，采用低温、高钠透析，严密监测透析中有无出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心慌、一过性意识丧失，甚至昏迷等症状，一旦发生，将患者床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给予高渗溶液，并结合病因，积极配合医生及时处理。七、糖尿病肾病的护理（三）3、血糖的护理高血糖及透析中血糖的波动是DN患者的一项独立危险因素。DN患者易引起外源性胰岛素蓄积，对低血糖耐受性差，故胰岛素剂量应及时根据血糖调整，防止低血糖的发生。合理应用胰岛素，一般血糖控制水平以餐前不超过7.8mmol/L，餐后不超过11.1mmol/L为宜。对使用胰岛素皮下注射的患者，应指导患者进餐定时、定量、优质，并准备适量糖果、点心，以备急用。七、糖尿病肾病的护理（四）4、感染的控制DN尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。护理人员应协助患者做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染，增强抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感染，同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。七、糖尿病肾病的护理（五）5、心血管护理晚期DN患者最主要的死亡原因仍是心血管并发症。患者常需服用多种药物，应加强用药监督；指导患者自我监测血压、心率，如卧、立位血压差>30mmHg且合并有心血管系统植物神经病变者，告知患者不要骤然站立或躺下，避免情绪急剧波动；若出现胸闷、气促，应立即端坐，双足下垂，含服速效救心丸。控制水钠的摄入，进食食盐<2g／d，不吃咸菜，进食水分也要控制，并指导患者如何将每次透析脱水总量及每日尿量均匀分配到血液透析的间歇期；钾的摄人应<lg／d，让患者熟悉高血钾的临床表现，若出现无力、麻木、肌肉痉挛、抽动、胸闷、脉不齐时，应及时
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医生。七、糖尿病肾病的护理（六）6、饮食护理据文献报道，患者营养状况与其生活质量、生存期成正相关系。护士必须为患者制订饮食计划，限制摄入食物总热量，既纠正营养不良，又防止氮代谢产物积蓄，保持内环境平衡。根据患者体重和劳动强度计算其日需量，应按照碳水化合物占5O％～6O％，脂肪占2O％～3O％，蛋白质0．6～1．0g·kg/d，3餐按1／5、2／5、2／5比例标准分配制定食谱。宜进食优质、低蛋白、高钙、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，给予粗制米面、一定的杂粮；限用富含钾的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西红柿等；控制进液量，每天总进液量(包括药物和固体食物中的水分)应等于日尿量加500ml，2次透析间期体重不得超过原体重的4％。患者经详细的饮食指导，应掌握本病的饮食原则，掌握制订食谱。七、糖尿病肾病的护理（七）7、不宁腿综合症的护理不宁腿可能是潜在的遗传因素和环境因素作用的复杂疾病，继发性RSL与血清铁离子缺乏、中枢多巴胺功能异常、大分子毒素的蓄积、继发性甲旁亢等密切相关。责任护士应努力构建和谐的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予安慰，安定其情绪对患者的心理和行为施加影响，从而达到症状缓解。该病常在休息、傍晚或深夜时加重，卧床是最常见的加重因素，走路对减轻症状最有效，应鼓励患者每天进行适当运动，可每天在家来回走动1h，每天进行肢体按摩0.5—1h，洗热水浴1次，对缓解夜间的不适症状较为有效，发作时给予小腿部按揉锤拍，也可推拿或针灸足三里、阳陵泉穴使肌肉放松，促进血液循环。指导患者经常保持情绪稳定，防止诱发因素，下肢要保暖，衣着宽松，避免受凉，合理安排生活，避免过度劳累，坚持适度的有氧锻炼，养成规律的生活习惯。八、透析过程中常见的并发症及处理措施（一）1、低血压可能发生原因：脱水量大于血管再灌注心肌收缩力下降贫血、低蛋白自主神经病变处理：减慢超滤，透前不用降压药低温、高钠、碳酸盐透析改善贫血、吸氧、使用血管活性药透析前胰岛素调整七、透析过程中常见的并发症及处理措施（二）高血压2、高血压可能发生原因：容量负荷增加肾素分泌增多交感神经兴奋EPO副反应血管内皮功能紊乱处理：控制干体重多种降压药物联合七、透析过程中常见的并发症及处理措施（三）3、心绞痛、心衰、心律失常可能发生原因：交感神经兴奋血压异常血糖、血容量、钙磷、甲旁亢贫血、酸中毒RAAS系统激活处理：控制血糖、血压、电解质充分透析纠正贫血、甲旁亢七、透析过程中常见的并发症及处理措施（四）4、低血糖可能发生原因：透析后周围组织对胰岛素敏感性增强胰岛素清除和降解减少透析后清除胰岛素聚合物，改善胰岛素抵抗处理：检测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第3—4小时补充七、透析过程中常见的并发症及处理措施（五）5、营养不良可能发生原因：胃肠功能紊乱糖异生、肌肉分解透析不充分炎症状态处理：肠外营养充分透析胰岛素控制血糖小结：提高糖尿病肾病替代治疗的生存率强化对心脑血管并发症的治疗个体化透析方案充分透析：水、各种毒素的清除营养支持：营养透析护理工作的重要性：宣教、密切观察、及时处理谢谢大家的聆听！
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