肺炎支原体肺炎------葛凯病例
分析
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（一）入院情况1.患儿王**，女童，4岁，因“咳嗽半月，伴发热两天”于09-15日入院；2.入院查体：T39℃，神志清楚，精神反应可，呼吸规则，两肺呼吸音粗，可闻及固定中性湿啰音，肝脏肋下2.5cm，脾脏肋下4.5cm，质软，余无特殊；3.辅助检查：血常规（09-13）无明显异常，肺炎支原体抗体阳性（1:80）。病例分析（二）入院诊疗初步诊断：支气管肺炎、肺炎支原体感染；进一步检查：血生化、血培养、CRP、ASO、胸部CT、腹部彩超等；治疗：头孢吡肟、红霉素联合抗感染，氨溴索化痰等；病例分析（三）住院治疗经过胸部CT示左下肺炎
表
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现，腹部彩超示脾脏体积增大，反复发热，予加甲强龙抗炎后体温渐降至正常，咳嗽及肺部体征逐渐恢复，复查胸部CT示炎症明显吸收好转病例分析入院胸部CT检查：左下肺叶大片状高密度影病例分析病例分析治疗前（09-16）治疗后（09-22）肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎流行病学发病机理临床表现诊断鉴别诊断概念治疗概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现肺炎：由各种病原体及其他理化因素所引起的肺部炎症病原学分类：细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎流行病学概念发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现不同年龄组CAP病原情况年龄组常见病原＞28d至3月龄沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌4月龄至5岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分枝杆菌5岁至青少年肺炎支原体；肺炎衣原体；肺炎链球菌；结核分枝杆菌注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现能独立生活的最小的病原微生物体积介于细菌和病毒之间含DNA和RNA无细胞壁，具最大多形性病原体流行病学概念发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现呼吸道飞沫传播3-7年一次流行高峰，持续几个月到数年，流行期间感染率3-4倍增加，可高达40%CAP由MP感染所致性别无关，年龄<3岁、>3岁差异明显，北方冬季为主，南方夏秋季发病机理概念流行病学诊断鉴别诊断治疗临床表现对呼吸道上皮细胞：黏附细胞毒效应免疫机制临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学可先有上呼吸道感染的症状和体征肺炎患者常有畏寒、发热、咳嗽、头痛、恶心、呕吐、腹泻等发热：可达39℃以上，热型不定，持续1—2周咳嗽：干咳、刺激性咳嗽、百日咳样剧烈咳嗽，少量粘液痰，偶少量血丝，持续2—4周1.症状2.体征年长儿：早期肺部体征不明显，可有呼吸音减低、局部喘鸣音，肺部体征与临床症状及影像学表现不一致婴幼儿：喘憋或呼吸困难，肺部体征出现早临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学3.实验室检验常规检查无特异性病原学检查：培养分离核酸扩增技术PCR（DNA、RNA）血清学：目前临床主要手段，主要检测MP-IgM（5-7天后出现）、MP-IgG临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学4.影像学X线平片：节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大胸部CT：伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、肺不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学肺外并发症神经系统损害心血管系统并发症血液系统并发症皮肤损害肌肉关节损害消化系统并发症其他临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现怎样诊断支原体肺炎？肺炎支原体感染发热、咳嗽、气促、全身症状肺炎呼吸增快、鼻扇及三凹征、发绀、肺部啰音X线见肺纹理增多，点、斑片状、大片状影MP-DNA阳性恢复期IgM或IgG4倍以上升高或降低单次IgM1：160以上有流行病学史，一般无发热阵咳后有鸡鸣样回声剧咳后伴呕吐剧咳伴眼结膜，鼻、甚至颅内出血白细胞总数增多，淋巴细胞比例增高临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学1.百日咳有发热和剧咳症状和体征较重婴幼儿多见特异性血清学检查临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学2.病毒性肺炎无卡介苗接种史，而有结核接触史结核中毒症状PCR—TB及PPD试验鉴别胸片、胸部CT可见结核病灶临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学3.结核（原发综合征和肺门淋巴结核）异物吸入病史突起刺激性呛咳，可伴喘息、呼吸困难胸部CT可见异物，及间接异物征像如肺不张、肺气肿、纵膈移位等注意：可疑异物的忌用支气管扩张剂临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学4.支气管异物临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学1.抗生素2.糖皮质激素3.其他主要为大环内酯类红霉素20-40mg/kg.d，分2-3次，视病情严重程度及疗效2-3周阿奇霉素10mg/kg.次，1次/日，第一疗程3-5天，间隔四天后每三天为一疗程合并感染时联用敏感抗生素临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学1.抗生素适应症：急性期免疫损害明显、全身炎症反应综合征、重症、并发肺外表现尤其是神经系统损害的短疗程3—5d甲强龙2mg/kg.d，分两次临床表现概念发病机理鉴别诊断综合治疗总结流行病学2.糖皮质激素静注人免疫球蛋白：适应症：重症、难治性、激素有禁忌症的支气管镜肺泡灌洗：对肺不张疗效显著临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学3其他作业掌握：肺炎的分类（第八版教科书）熟悉：不同肺炎抗生素选择（CAP管理指南2013修订版）了解：支原体感染后分类（实用儿科学、中华儿科杂志等）现症感染隐性感染再感染既往感染
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