收件號：
大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 年 月 日
1、 最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辦識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。
2、 照片背面請書寫姓名、出生日期。
請黏貼效期尚餘6個月以上之
大陸居民往來臺灣通行證影本
(大陸居民身分證及通行進簽注頁影本請黏貼於背面)
文 併
大陸組團社名稱
申請人設籍區域
广州市 北京市
上海市
申 請 人 資 料
中文姓名(請用正體字)
出生日期
年(西元)
月 日
居民身分證號
出生地
省 縣
(市) (市)
學 歷
性別
男
女
共 計 人
申請資格
滿20歲且有相當新臺幣20萬元以上存款(1) 滿18歲以上在學學生(4)
滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明(2) (1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶(5)
滿20歲且有工資所得相當新臺幣50萬元以上(3)
現 職
是否為臺灣人民之配偶
是
否
聯絡電話
大陸居住地址
隨同親屬人數
人(應檢附隨同親屬名冊)
領證地點
臺北市服務站 臺中市第一服務站 臺中市第二服務站 高雄市第一服務站
高雄市第二服務站 花蓮縣服務站 臺東縣服務站 金門縣服務站
連江縣服務站 澎湖縣服務站
申報事項
1、 依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。
2、 申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台
辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。
申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。
申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。
條 碼 編 號 請 勿 污 損
大陸居民身分證正面影本黏貼處
大陸居民身分證反面影本黏貼處
大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處
以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人： (簽章) 代申請人： (簽章)
入出國及移民署審核欄
代辦旅行社
大陸地區人民申請來臺從事個人旅遊行程表
申請日期： 年 月 日
行 程： 天 夜
旅程日期： 年 月 日至 年 月 日止
日期
行程
連絡人電話/地址
備註
大陸地區人民緊急聯絡人資料
緊急聯絡人姓名： (請親自簽名)
性別：
電話：
手機：
地址：
與申請人之關係：
協助事項：
一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。
二、我願意當申請人在臺遇突發事故時，作為緊急聯絡人，協助處理後續相關
事宜。
三、我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事，配合相關機關聯繫有關協尋事宜。
四、如申請人在臺逾期不歸，我同意3年內不得申請赴臺活動。
大陸居民身分證正面影本黏貼處
大陸居民身分證背面影本黏貼處
全戶戶口簿黏貼處
大陸地區隨同親屬名冊
申請人資料
姓名
出生
年月日
年(西元)
月 日
性別
□男
□女
居民身分證號
隨同親屬資料
姓名
出生
年月日
年(西元)
月 日
性別
□男
□女
居民身分證號
與申請人關係
姓名
出生
年月日
年(西元)
月 日
性別
□男
□女
居民身分證號
與申請人關係
姓名
出生
年月日
年(西元)
月 日
性別
□男
□女
居民身分證號
與申請人關係
姓名
出生
年月日
年(西元)
月 日
性別
□男
□女
居民身分證號
與申請人關係
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