护士延续注册健康
检查表
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指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科
血 压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心 电 图
医师签字:
转 氨 酶
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳 疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
注:1.指定的体检医院为二级以上医院
2.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
3.体检后此表交注册机关。
4.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。