深圳市残疾人康复服务需求申请
表
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区 街道 居委
姓 名
性 别
出生年月
月收入
残疾证号
家庭人均收入
家庭住址
邮政编码
联系电话
工作单位
职 业
联系电话
监护人
与残疾人关系
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申请人填写
残疾类别级别
l 视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾
l 肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
康
复
服
务
需
求
康复医疗：□功能评定 □训练效果评估 □康复治疗 □手术康复 □康复护理
康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练
□职业技能训练 □制订训练
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
辅助器具：□辅具适配评估 □辅具使用训练 □辅具使用辅导 □辅具功能了解
康复培训：□本人康复知识培训 □家人康复知识培训 □索取康复资料 □参加有关活动
心理咨询：□医疗机构咨询 □康复机构咨询 □康复技术咨询 □其他咨询 □心理疏导
需求简单陈述（同一种辅助达到使用年限再申请，请务必注明“更换”）：
最近五年已适配哪类辅具（请填写配送时间）
申请人签名： 日期：
评估单位意见
主要障碍：
服务类别：□康复医疗 □康复训练 □辅助器具 □心理疏导 □职业培训 □教育 □转介
建议：
签名： 日期：
所需经费预算：
申请人意见：□同意 □不同意 签名：
康复经费来源： 个人（ ） 街道（ ） 区级（ ） 市级（ ）
街道意见
审核： 盖章：
区级意见
审核： 盖章：
市级意见
审核： 盖章：
注：《深圳市残疾人辅助器具服务
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
》第十二条
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
：同一种辅具适配达到使用年限的，使用者可申请更换。咨询电话：0755-******** 深圳市残疾人康复服务指导中心制表
浙公网安备 33021202002483