结核病规范化诊治要求及常见问
题
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首都医科大学附属北京胸科医院结核病防治临床中心高孟秋
内容
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…规范化诊断、治疗的基本要求督导检查及临床工作中发现的问题问题成因的初步分析建议…临床诊断治疗依据临床诊断治疗依据临床诊断治疗依据WHO指南…关于诊断…结核病诊断方法及要求诊断基本条件诊断分类及项目流行病史临床表现细菌学病理免疫诊断指标影像疑似病例±---±√临床诊断±√--±√确诊病例±±√√±±结核病诊断依据及要求必做项目：病史：接触史临床症状：低热、乏力、盗汗，咳嗽两周以上影像：胸片细菌学：三次涂片，一次培养必要时选做项目：免疫诊断方法：PPD、抗结核抗体分子生物学诊断方法：PCR探针纤维支气管镜：灌洗液肺穿刺活检排除其他：CT、抗炎治疗观察疗效、其他相关检查试验性抗结核治疗，观察疗效诊断中存在的问题及分析1.可疑症状者未进入结核病筛查、诊断程序首诊医生（社区卫生服务站、综合医院等）对结核病认识不足，未将可疑症状者纳入病例筛查，导致初治患者发现率下降诊断中存在的问题及分析2.查痰率：不能达到100%，地区差异较大2012年：48-100%2014年：74-100%医生对痰检的认识不足：实验室能力：人员能力、场地条件费用问题：调研发现…“在2012年-2013上半年期间按全球基金项目要求对培养阳性的肺结核患者进行传统药敏试验，2013下半年后按中盖结核病项目要求对所有涂阳和涂阴培阳肺结核患者进行耐药快速检测。三年间新登记肺结核患者检测患者数和检测率逐年上升，2014年耐药检测率达到86.3%。”“2012-2014年利福平耐药肺结核患者登记数逐年增加，由2012年登记的68例增加到2014年211例，其中某市2014年登记数较2013年下降。”上述数据说明：某市2014年耐药结核病登记率下降，正是因为该市查痰率一直是比较好的（100%）查痰率的提高不但可以有效发现传染性患者，结合传统和分子生物学方法可以早期诊断耐多药结核病患者，达到早期开展耐药治疗，提高治疗的成功率，减少传播，最终达到有效控制耐多药结核病的发生诊断中存在的问题及分析3、鉴别诊断抗炎治疗中存在的问题：无细菌学依据，影像提示为感染性病变时，需要抗炎治疗存在问题：抗炎治疗与抗结核治疗同步进行（TB?肺炎？）抗炎治疗后无复查（抗炎治疗的目的？）应用氟喹诺酮类药物抗炎（混淆诊断、单药治疗产生耐药）诊断中存在的问题及分析4.鉴别诊断中存在问题：未开展或过度开展鉴别诊断项目一张胸片orCT定诊断…是否TB？是否活动？PPDCEA、肿瘤标记物痰检细胞学纤维支气管镜检查诊断中存在的问题及分析5.忽视治疗过程中进一步鉴别诊断尤其是菌阴肺结核,鉴别诊断应该贯穿全程，直至治愈。服用抗结核药物≠确诊肺结核治疗过程中应该定期评估疗效果，未取得预期疗效的病例，分析原因：治疗依从性差、耐药、NTM感染、非结核性疾病诊断中存在的问题及分析6.忽略合并的肺外结核肺外结核占结核病的10%，肺结核可同时合并结核性腹膜炎、盆腔结核、淋巴结核、骨结核等危害：疗程不足、延误治疗、导致不可逆转的结局，如盆、腹腔黏连、截瘫…关于治疗…国家规划对治疗的要求标准化治疗初治肺结核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。复治肺结核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多药肺结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto肺结核的治疗注意事项复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果--根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗
方案
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。无药敏试验结果--根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患者--适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）--可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。项目调查结果治疗中存在的问题1.未采用标准联合治疗方案：由于各种原因，减少治疗药物。FDC的意义：方便服用强制联合用药杜绝治疗过程中产生继发性耐药缺点：不能单独调整用药治疗中存在的问题2.频繁更换治疗方案未进一步分析影响疗效的因素误认为二线药物优于一线药物危害：医源性耐药产生增加患者负担治疗中存在的问题3.左氧氟沙星的使用存在的问题： 使用左氧氟沙星单药治疗肺内感染无理由将左氧氟沙星作为初治抗结核治疗方案药物之一治疗剂量不足…危害：氟喹诺酮耐药、增加治疗负担治疗中存在的问题4.高龄患者未纳入治疗管理：缺乏对抗结核药物剂量、剂型的调整，表现为：仍然沿用标准方案：患者不能耐受，导致拒治、脱离管理医生放弃治疗：医生过度惧怕不良反应，放弃治疗，导致患者流失治疗中存在的问题5.缺乏对与结核病相关的合并症的处理能力如糖尿病患者的血糖管理危害：影响抗结核疗效患者流失关于随诊、复查…肺结核的治疗监测要求:安全性和有效性1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。肺结核的治疗监测要求:安全性和有效性5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。随访、复查中存在的问题轻视随访、复查的重要性 不良反应观察（必须做的内容）查痰率低欠缺疗效评估、失败原因分析过度检查：每月一次ＣＴ停药指征：过度治疗or治疗不足改进意见…诊断方面改进建议1.加强对社区医生、综合医院相关科室人员宣传教育，提高可疑者的筛查率关注重点人群，开展主动筛查…如：学生“肺炎”的随访免疫抑制剂使用者、糖尿病等人群２重视查痰：医护人员培训、患者宣教，积极送检符合要求的痰标本、定点医院（新）的实验室建设和规范化诊断方面改进建议3.重视菌阴肺结核的鉴别诊断，开展鉴别诊断所需项目如：PPD、纤维支气管镜、细菌培养、病理等，定期评估疗效，修正诊断4.建议成立临床诊疗专家小组，定期对辖区内的结核患者会诊、评估（诊断、疗效判定）5.医生进修培训（综合医院规范化培训、呼吸科进修）治疗方面改进意见1.加强培训，提高医生对标准化治疗方案的认识2.提高医生对结核病相关疾病的认识和诊治水平（例如糖尿病）3.提高特殊人群的治疗水平治疗方面改进意见4.上级结核病专科病院进修、培训5.成立临床诊疗专家小组，把关辖区内病例治疗方案的制定和调整（停止治疗病例判断）
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