*第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病湖北中医学院护理系高小莲*讲述内容冠心病概述心绞痛心肌梗死*一、冠心病概述定义：冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉性心脏病(冠心病)*第一大死亡原因1998年460,000人死于该病每5个成年人中就有一个发病率每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40％死于该病每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史美国心血管病流行病学*中国心血管病流行病学20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代
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的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万*二、病因主要危险因素:年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病次要危险因素:肥胖缺少活动高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐饮食遗传因素A型性格*三、临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病 猝死*稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)*稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽*外膜lipidcore脂核不稳定的动脉粥样硬化斑块—ACS血小板聚积在破裂/浸润的部位*不稳定的动脉粥样硬化斑块——ACS薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998*心绞痛一、概述二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室及其他检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理*一、概述心绞痛：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。分型：稳定型心绞痛（stableanginapectoris,SAP）不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）*稳定型心绞痛概念：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺氧时的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛。典型特点：发作性胸骨后压榨性疼痛劳力负荷时发生持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后缓解*稳定型心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。III级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。**二、病因与发病机制：最基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制：心肌耗氧量增加而冠脉供血相对不足*三、临床表现：1、症状：发作性胸痛部位：胸骨体中段或上段之后，常放射性质：压迫、发闷、紧缩感诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克持续时间：3-5min缓解方式：休息或含服硝酸甘油典型的SAP常在相似的条件下发生*三、临床表现：2、体征不发作时（－）发作时：面色苍白、表情焦虑、出冷汗心率增快血压升高可有第三或第四心音奔马律，可有暂时性收缩期杂音THANKYOUSUCCESS**可编辑*四、相关检查心电图静息时：半数可正常发作时：暂时性ST段压低（≥0.1mV）心电图负荷试验24h动态心电图冠脉造影：确诊依据*五、治疗要点目标缓解急性发作预防再发作*五、治疗要点1、发作时1）休息：立即2）药物治疗：硝酸酯制剂硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化*五、治疗要点2、缓解期——改善冠状动脉供血，减轻心肌耗氧量1）硝酸酯类2）β受体阻滞剂3）钙通道阻滞剂*五、治疗要点2、缓解期——抗凝降脂，稳定动脉斑块4）抗血小板药物5）降脂药*五、治疗要点3、其他：中医中药介入治疗外科治疗运动锻炼*不稳定型心绞痛病因：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理改变发病机制：冠状动脉痉挛致管腔部分或完全阻塞*不稳定型心绞痛为稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态,临床上实际包含了除稳定型劳累性心绞痛外所有类型的心绞痛.初发型心绞痛、恶化型心绞痛静息（变异）型心绞痛继发性心绞痛梗死后心绞痛*不稳定型心绞痛特点：疼痛更强、持续时间更长（超过15min）可由劳力负荷诱发较低的活动量即可诱发，休息时也可自发出现胸痛卧床休息和含服硝酸酯类药物胸痛缓解不明显性质呈进行性恶化，大约30%者可在发作后3月内发生心梗。*UAP分组低危组：新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20min中危组：就诊前1个月内（但近48h内未发）发作1次或数次静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20min高危组：就诊48h内反复发作，静息心电图ST段下移>1mm，持续时间>20min*不稳定型心绞痛治疗要点一般处理卧床休息、心电监护、吸氧止痛吗啡、硝酸甘油、消心痛钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂抗栓（凝）阿司匹林、低分子肝素急性冠状动脉介入治疗*心绞痛病人的护理常用护理诊断及措施健康指导*常用护理诊断疼痛与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关知识缺乏缺乏控制诱因及预防性药物知识PC：心肌梗死*疼痛与心肌缺血、缺氧有关休息与活动：心理护理：吸氧病情观察：用药护理：减少或避免诱因：*4、病情观察：疼痛心电图生命体征伴随症状*5、用药护理硝酸甘油1）含服起效时间1-3min，半小时作用后消失，15min内可连含3片2）有扩冠和降压作用，含服时宜坐位或卧位，防体位性低血压3）可扩张头面血管，致面部潮红、头胀痛、头晕等4）见光易分解，防潮解失效*6、减少或避免诱因调节饮食，避免饱餐保持大便通畅，忌用力排便调整日常生活与工作量减轻精神负担保持适当的体力活动注意气候变化*健康指导调整生活方式合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力避免诱因病情自我监测胸痛（UAP、AMI、不典型AP）用药指导定期检查THANKYOUSUCCESS**可编辑
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