医院电子门诊日志及出入院登记簿填写要求培训
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预防保健科二0一七年八月医院电子门诊日志及出入院登记簿填写要求一、门诊登记1、门诊登记实行首诊负责制，所有门诊都要建立门诊日志，由门诊接诊医生负责填写门诊日志，对于就诊病人较多的医疗机构，可指定其他具备医护资质的人员帮助填写除诊断项目外的相关内容，待病人就诊结束，由接诊医生填写诊断内容，并签名确认。实行电子门诊病历的可不再使用纸质登记，但登记项目符合要求，并可动态监控记录情况。要求：门诊日志登记数与该科挂号数符合率要求95%以上。2、门诊日志应包括：姓名、家长姓名、有效证件号、性别、年龄、职业、联系电话、工作单位、现住址、病名/初步诊断、发病日期、就诊日期、初诊或复诊等十三项基本内容，如有可能可登记联系电话。要求登记齐全，分科、分月装订成册。对于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的必须登记检验结果。若是传染病在备注栏中注明报告人、报告时间、订正时间等。传染病报告病例分类：分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果五类。其中：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；阳性检测结果仅限采供血机构填写。肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。传染病死亡病例，在填写《传染病报告卡》时，应同时填写死亡日期。在临床诊断中无论第几诊断（或者疑似传染病？），只要出现可疑传染病诊断必须按照传染病报告。一人患两种传染病须填报两张卡片。二、出入院登记1、出入院登记实行床位负责制，所有病例均需进行出入院登记或电子病历，由负责其床位的临床人员填写出入院登记，对于住院病人较多的医疗机构，可参考病历帮组填写，但须有临床医生签名确认。要求：出入院登记与住院病例符合率达100%。2、出入院登记包括：姓名（14岁以下儿童填写家长姓名）、有效证件号、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况等十一项基本内容。3、对于实行电子病历（门诊和住院）的医疗单位，由负责医院管理的科室按照门诊日志和出入院登记规定的项目，定期将本院各科室门诊日志和出入院登记导出，并存放待查（保存三年），导出项目不全或者无导出功能的，要尽快增加项目，并完善电子病历导出功能。要求：各科室补登的门诊日志和出入院登记簿要求与检验科的阳性登记簿内容必须相吻合。电子版门诊日志和出入院登记管理
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做好疫情报告是落实传染病防治相应法律、法规的一项重要基础工作。门诊日志、出入院登记可为传染病疫情监督提供重要基础资料，但传统手工登记方法易出现登记缺项及字迹模糊等。从2017年6月起，我院正式启动电子门诊日志管理系统，同时将完善出入院登记的电子系统。现就有关电子版门诊日志和出入院登记管理制定以下制度。1、 从2017年5月1日起。全院门诊医生及各临床科室正式启动电子版门诊日志。 2、纸质日志上的所有栏目已全部录入到电子版中（姓名、性别、年龄以及部分地址已经由系统自动生成）。3、医生必须认真、详细、如实填写相关信息栏目，做到不漏项、不缺项。 4、进一步完善家庭地址到门牌号，地址可以写单位，可以直接写小区但必须有门牌号。5、医生必须要完整登记病人的有效证件号码和联系电话号码。6、14岁以下儿童必须有家长的姓名，学龄儿童（包括托幼儿童）必须填写所在学校（托幼机构）全称、年级、班级。 7、如患者为传染病、慢病、肿瘤病例等则要求：（1）传染病报告卡仍然采取纸质卡报告方式，要在传染病登记本做好记录，并在规定时限内报预防保健科。慢病、肿瘤则应在病人门诊诊断后或出院诊断明确后打印报告卡放在固定的位置，由预防保健科专人收集网报。（2）各种报告卡上所有的信息记录必须与电子版门诊日志、出入院登记完全一致、互相吻合。（3）医生在疾病诊断时，必须严格按照疾病诊断标准，不得书写混淆不清的疾病诊断（如结膜炎、肝炎名称等）8、病人就诊后医生必须告知病人将就诊卡保留，以便下次就诊时使用，病人的信息保留在内，医生可以避免反复填写病人信息，以减轻医生工作量。9、从2017年6月1日起，若电子门诊日志、出入院登记填写不符合上述要求，出现缺项的由医务科或预防保健科提醒一次并限期整改，2日后仍未整改的，每个病例缺项一项扣款5.00元，以此类推；并上报医院质控登记进行全院通报，通报后仍未更正的将加倍处罚。10、凡市县督导、考核中，存在问题并被扣除分值的，每1例扣责任医生或科室50.00元，属职能科室监管不到位导致的，则每例扣职能科室20.00元。11、传染病、慢病、肿瘤报告卡迟报、漏报的将按“医院传染病疫情报告管理制度”处理。11、本制度从批准之日起执行。三、检验登记要求检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。阳性结果用红笔或用红章标记，以示区别。传染病阳性结果必须反馈给首诊医生，并做好反馈记录（首诊医生签字确认）。四、放射登记要求放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放射结果诊断、放射科医生签名。阳性结果用红笔或用红章标记，以示区别。传染病阳性结果必须反馈给首诊医生，并做好反馈记录（首诊医生签字确认）谢谢聆听！
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