表：餐饮服务企业落实主体责任情况自查表企业名称： 许可证号： 地址： 自查时间：检查项目序号检查内容评 价备 注一、许可管理*1食品经营许可证合法且在有效期内。□符合□不符合□不适用*2经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。□符合□不符合□不适用二、信息公示3在经营场所醒目位置公示食品经营许可证、量化等级、承诺书、食品安全管理员、健康证及使用的食品添加剂、大宗食品原料来源等信息。□符合□不符合□不适用*4按照“明厨亮灶”建设规范指引要求，公示加工操作关键过程。□符合□不符合□不适用三、
制度
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管理5建立并落实从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验
记录
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、食品召回等食品安全
管理制度
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。□符合□不符合□不适用6制定食品安全事故处置
方案
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。□符合□不符合□不适用四、人员管理*7主要负责人知晓食品安全责任，按要求配备食品安全管理人员，食品安全管理员在岗并按规定履行职责。□符合□不符合□不适用*8从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明。□符合□不符合□不适用9有从业人员食品安全培训记录。□符合□不符合□不适用10开展从业人员晨检工作，对患有有碍食品安全疾病的人员立即调离食品加工岗位。□符合□不符合□不适用11从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持个人卫生。□符合□不符合□不适用五、环境卫生12经营场所保持清洁、卫生，地面、墙壁、天花板和门窗等洁净，排水沟渠畅通，垃圾和废弃物及时清理，无昆虫、鼠害。□符合□不符合□不适用13烹饪场所配置排风设备运转正常并保持清洁。□符合□不符合□不适用14用水符合生活饮用水卫生
标准
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。□符合□不符合□不适用15卫生间保持清洁、卫生，定期清理。□符合□不符合□不适用六、原料控制16查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，并留存复印件及发货票证。□符合□不符合□不适用*17餐饮服务企业如实记录有关信息并保存相关凭证。□符合□不符合□不适用18原料外包装标识符合要求，按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，及时清理变质或者超过保质期的食品。□符合□不符合□不适用19用于餐饮加工操作的工具、设备和贮存食品的容器符合安全要求。□符合□不符合□不适用*20食品添加剂专人负责保管、领用、登记，专柜保存，并有相关记录。□符合□不符合□不适用21食品及食品原料贮存符合要求，分类分架、隔墙离地存放，定期检查并及时清理变质或超保质期的食品。□符合□不符合□不适用七、加工制作过程*22未经营国家禁止生产经营的食品及原料。□符合□不符合□不适用23食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。□符合□不符合□不适用24餐具、食品或已盛装食品的容器不得直接置于地上。□符合□不符合□不适用25清洗、消毒水池不得与其他用途水池混用。□符合□不符合□不适用26食品成品存放的温度和时间符合要求。□符合□不符合□不适用27制作食品的设施设备及加工工具、容器等有显著标识。□符合□不符合□不适用28专间内由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。□符合□不符合□不适用29食品留样符合规范。□符合□不符合□不适用*30中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等符合要求。□符合□不符合□不适用*31有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。□符合□不符合□不适用八、设施设备及维护32专间内配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。□符合□不符合□不适用33食品处理区、专间入口处配备洗手消毒设施。□符合□不符合□不适用34食品处理区配备带盖的餐厨废弃物存放容器。□符合□不符合□不适用*35食品加工、贮存、陈列及“三防”等设施设备运转正常，并保持清洁。□符合□不符合□不适用*36中央厨房、集体用餐配送单位、连锁企业总部实验室设备设施齐全，设备设施运转正常。□符合□不符合□不适用九、餐饮具清洗消毒37集中消毒餐具、饮具的采购符合要求。□符合□不符合□不适用38具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。□符合□不符合□不适用*39餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。□符合□不符合□不适用十、网络订餐*40从事网络订餐服务的经营者在其经营活动主页面显著位置公示其食品经营许可证、食品安全量化等级等信息。□符合□不符合□不适用41从事网络订餐服务的经营者采取保证食品安全的运输、配送措施，或者委托具备相应贮存、运输能力的企业运输、配送。□符合□不符合□不适用十一、其他42按要求处理废弃油脂和餐厨垃圾。□符合□不符合□不适用43食品经营者张贴并保持上次监督检查结果记录。□符合□不符合□不适用自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人签名：年 月 日企业法人代表/质量安全授权人签名：年 月 日（章）
浙公网安备 33021202002483