股骨近端骨折的治疗感悟永兴医院骨科主任马永成一合适的体位，牵引方式及稳固的透视方式？早期体位及透视方式缺点，吃射线，复位容易再丢失。。。因骨折断端稳定性考虑，改为旋转股骨近端侧位；缺点：侧位透视不清，对侧股骨干有遮挡。最后无意间发现手术床尾端单侧可以升降，透出完美侧位。但尚需人工维持复位二合适的牵引设备？最后，将牵引设备引入，既能维持复位又减少了医务人员的吃射线量。做到了无牵引床等设备下的最优化，且安装比牵引床方便。三完善的术前影像学检查和熟练的阅片技巧单纯的骨盆平片是不够的，需拍患肢全长片以排除远端的骨折行右股骨转子间骨折CT平扫加重建，以明确骨折方向便于术前定手术方案和术中精确复位。消毒后，手动牵引复位（无牵引床），透视正位可，透侧位前方有分离1.分离与CT对应处，显示前方分离。2.CT平扫加重建有助于术中复位。侧位透视下，内旋右下肢，复位逐渐良好。。。一人保持复位内旋位固定（不好意思，因透视快速忘了保存，最后一张完全复位片没留，遗憾）四各种微创复位工具及技术的运用弯钳有将骨折近端向后成角的作用，要尽量避免。how?要用弯钳扒住股骨颈的内侧而不是前内侧。拉勾勾住正内侧，钉棒顶住正外侧，用好用对才能保证完美的复位钢丝引导器（很好的微创植入工具）技巧：体外先穿钢丝，让钢丝先在体外适应钢丝引导器。便于术中顺利植入钢丝。。。Joystick复位粗壮骨干时用大复位器械的微创利用微创是一种理念，而不仅仅是工具和技术；就像无菌技术一样，是理念而不是格式化的操作how？五如何开口？veryimportant1.靠外or靠内？靠外易引起髋内翻术中感觉再靠内一般也不会靠内五如何开口？veryimportant2.靠前or靠后？a.一定要靠前；b.转之间顶点前中1/3的理论值不可靠，转子顶点往往骨折分裂；c.再靠前也不会靠前因为转子顶端前方有一解剖斜坡，紧贴斜坡后开口即可，且斜坡几乎是骨折盲区。3开口是否都用开口器？看进针点破坏没有，破坏的直接插入导针。（但一定要扩髓，否则骨折会分离）入针点没破坏的开口器导航下置入导针导针容易从小转子处穿出，因小转子不易复位。如何避免？破裂采用无视标准开口技巧避免导针从小转子处穿出无论进针点破坏与否都可采用（自己想的名字，不知既往有无）无视标准开口技巧操作关键点折弯导针，弯钳尾端垂直于折弯导针，既防止旋转又便于避开小转子骨折处植入六术中的几个注意a侧位必须透视远端锁定有可能锁不住；why？1.髓内钉过长，髓内钉变形？选择短些的髓内钉；2.髓内钉过粗，或不规范锤入时，导航架与髓内钉螺丝松动？（标准植入髓内钉方法是旋入或是轻微的敲击进入，而不是大力敲击进入。并且要用锤入专用工具锤入）正位锁住，没透侧位，术后侧位没锁住这是一例因髓内钉过长，微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形的例子（易造成后期的应力骨折）图1
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示准备植入的是静力锁定孔，钻孔阻挡；（在决定盲打之前，试想能否动态锁定，成功搞定）图2表示动态钻孔顺利图3表示过长髓内钉微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形红箭头处1232.远端螺钉勿拧过紧，有可能皮质破裂，造成医源性骨折丁香园战友allenfz骨密度好时，螺旋刀片用多长，扩多长，否则原复位位置会丢失1.患者，男，70岁；2.螺旋刀片植入位置过于偏下；3.用的100mm的螺旋刀片，只扩到95mm七外固定架固定的问题固定位置和固定方向。。使用中的注意事项红箭头示使用外固定架时，固定钉子的方向要与受力方向相反，否则钉子会拔出。八顶尖距问题<5mmX顶尖距不要过于太小，要给钉子的滑动留多一些空间；髓内钉的成功，与置钉的位置更为密切，还与钉道牢靠程度成正比八髓内钉选择长短粗细的问题不是长了好，也不是细了好；长短粗细要根据髓腔情况和骨折类型而定。。八髓内钉选择长短粗细的问题细不能细到髓内钉在髓腔里能旋转，粗不能粗到需要大力锤击才能进入总的原则：九尾帽选长尾还是短尾滑动加压原理动力髋髓内钉决定了原则上应该选择短尾或不用这是一例因断端不稳定致长尾脱落的例子，反过来验证了滑动加压的重要性。十骨折内置物的选择PFNA骨水泥型PFNA或intertan？年龄、骨质疏松、疾病、伤前活动度等都是内置物如何选择的因素我选择内置物的最终依据是：患者能在术后第二天下床行走。质疑骨水泥PFNA?转子间骨折是人生的最后一次骨折，以前可能是，但以后不一定是。。选择OR不选择优点：即刻稳定早期下床弥补部分技术缺陷如病人再次骨折？HOW？按假体周围骨折处理即可十一髓内钉要不要取区别对待年轻的可以取，年记大的可以不取。取前要能预知风险。已有人利用支撑技术治疗股骨头坏死，反过来取出股骨颈内固定后致股骨头坏死的病例。十二要不要输血依骨折类型、术前血红蛋白、体质、体型、体重等；隐形失血！？老年骨折的杀手！术后及时复查血常规、电解质等。。术后观察老人精神状态？总之要做好髓内钉1.复好并维持好位置；2.开好髓内钉入口；3.充分利用好各种工具和复位技巧；4.选择好合适长度和粗细的髓内钉；5.做好患者围手术期的管理工作；6.出院后管理工作。。。（未来努力方向）
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