单位名称（公章）：单位编号：年 月 日个人编号姓名身份证号业务类型申请原因险种名称补退费基数补退缴时间备注起始时间终止时间★注1、本表填报时一式两份。2、业务类型：①补费；②退费3、申请原因：社会保险补费：①劳动人事争议仲裁；②人民法院判决；③社会保险稽核整改；④符合政策规定补缴； ⑤单位补缴；⑥中断缴费补缴社会保险退费:⑦多缴社会保险;⑧错缴社会保险;⑨重复缴纳社会保险。4、险种名称：①基本养老保险；②基本医疗保险；③大额医疗补助保险；④失业保险；⑤工伤保险；⑥生育保险；⑦公务员医疗补助金；⑧机关事业养老保险；⑨职业年金。办事人（签字）： 年 月 日 审核人（签字）： 复核人（签字）： 年 月 日
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