双心医学与中医药——冠心病支架置入患者的心理康复

双心医学与中医药——冠心病支架置入患者的心理康复长春中医药大学附属医院邓悦2013年11月·长春*目录双心医学的思考冠心病支架置入和心理障碍心脏神经症中医证候的横断面调查研究治疗策略及切入点丹篓片与双心疾病应用体会*双心医学的思考心身疾病，又称心理生理障碍，即由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。包括冠心病、原发性高血压、神经性心绞痛、心脏神经症等多种心血管疾病。双心医学作为心身医学的重要分支之一，旨在解决探索人类情绪和心血管系统间深层关系，控制心理疾病对心血管疾病转归的关键问题。*双心医学的思考近年研究显示，心血管疾病人群具有较高的精神心理障碍发病率。焦虑、抑郁已经成为心血管疾病的发病因素或加重因素。特别是急性冠脉综合征，冠心病支架置入术或某些恶性心律失常伴精神心理障碍时具有更高的病死率，且预后差。*双心医学的思考基于以上背景，我国心血管病学者倡导[1]，引入实施双心医学。开展“双心门诊”和“双心查房”等特色方法，促进了双心医学在我国的迅速发展，使得心血管疾病的防治在防发病、防事件、防后果、防复发、防心力衰竭的基础上增加了心理防线，这一新模式的建立，有助于患者在躯体和心理上完全恢复，拥有更好的生活质量。*现状调查2005年1~2月在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病人群中，抑郁发生率为9.2%，焦虑发生率为45.8%[2]。由此可见，精神-心理疾病在心血管疾病患者人群中发病率之高，危害之大。*生物-心理-社会医学模式*双心疾病的范围原发性高血压病冠心病（PCI术后）心律失常神经性心绞痛低血压病心脏神经症*应急(心理压力)导致心身疾病心身医疗：12月号（1996）理性部位情感、本能的部位大脑皮质大脑边缘系统下丘脑植物神经系统心理压力或应急各种主诉长期反复压力影响器官功能心血管系统消化系统等*竞争加剧的“不良反应”随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。此外，疑虑、恐惧、担心等不容忽视。*对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。近期统计资料显示，我国70％的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的5～10％，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。*中医思想体系中医学用“形神合一论”精辟描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰(《黄帝内经》)。形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。*双心医学研究对象心理疾病的心血管 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现心血管疾病合并心理疾病*一.原发性高血压二.冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCAHD）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病冠心病发病率10年增加2-3倍；急性心肌梗塞10年增加2倍以上；发病总趋势是北方高于南方；冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位；国内:常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病临床类型1.无症状型冠心病2.心绞痛型冠心病3.心肌梗死型冠心病4.缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病。常见双心疾病另外，冠心病PCI术后，更需关注*一.原发性高血压二.冠心病冠状动脉常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病发展斑块内组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积，形成粥样斑块。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（一）心理社会因素与冠心病病因遗传高血压高血脂吸烟肥胖缺少活动A型行为人际关系紧张焦虑抑郁常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（一）心理社会因素与冠心病病因１．A型行为模式（TypeABehaviorPattern，TABP）　较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。（B型行为：有耐心的，谦虚的，放松的，有安全感的）CHD患者大都有A型行为。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（一）心理社会因素与冠心病病因１．A型行为模式（TypeABehaviorPattern，TABP）　恼火（aggravation）激动（Irritation）发怒（Anger）不耐烦（Impatience）（Friedman）常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（一）心理社会因素与冠心病病因2．生活事件　有1/2－2/3的心肌梗死病例有诱因可寻。其中情绪激动、精神紧张及体力劳动最为多见。日常烦恼生活事件次数主观评价应对方式易感素质常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（一）心理社会因素与冠心病病因2．危险行为因素　吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（二）冠心病（PCI）患者的心理反应在无症状和被诊断前通常无心理反应。出现症状而被诊断后，反应与其人格特征和对病的认识有关。倾向于悲观归因模式思维者(PCI等)：紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，充满对预期焦虑，部分继发抑郁，生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为。部分患者则采用“否认”的心理防御机制，导致就诊的延误。1·对诊断(介入后)和症状的反应常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（二）冠心病患者的心理反应2·心肌梗死患者急性期心理反应国外对冠心病监护病房(CCU)患者的研究发现：通常第1天为焦虑；第2天有部分患者呈现“否认”的防卫反应；第3～5天主要为抑郁，其持续时间比焦虑长。焦虑：80%抑郁情绪：58%敌对情绪：22%不安：16%常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（二）冠心病患者的心理反应3·心肌梗死患者（PCI后）康复期心理反应　最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。主张渐进性活动锻炼，必要时抗抑郁治疗。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（三）冠心病与抑郁冠心病患者中抑郁症的时点患病率为17％～22％，是普通人群的3～4倍。研究发现重性抑郁与冠心病的患病率及死亡率有关。是心肌梗死患者6个月内死亡的独立的危险因素。抑郁症一种具有临床意义的冠心病的共病(comorbidity)现象。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（三）冠心病与抑郁1.抑郁症导致的自主神经功能失调可能加重心脏本身的负担。2.抑郁症患者存在神经内分泌一免疫系统功能的紊乱，促进冠状动脉阻塞；3.与抑郁有关的行为因素（疑病先占观念、症状夸大等），对疾病所导致的功能残疾具有附加作用，进一步使社会功能下降。4.抑郁可导致患者治疗心血管疾病的动机和对用药的依从性降低，阻碍心血管疾病的康复。常见双心疾病*一.原发性高血压二.冠心病（四）冠心病的心理社会干预１．教育患者　认识疾病、减少焦虑。　　２．危险行为的矫正矫正A型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。　　３．焦虑抑郁的治疗常见双心疾病*双心疾病的治疗原则心-身同治原则双心疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状*中医优势中医领域中对于双心疾病的研究由来已久。中医药以其整体调节，综合效应，异病同治，毒副作用相对少的优势预示了其发展的广阔前景。*冠心病支架置入和心理障碍临床特点：心内科门诊中50%患者可归属为心脏神经症；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障碍。病因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：PCI术后，引发心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等。中医分析：虚实并见；血瘀、痰浊与血虚并存；气虚与气滞为共性表现。*双心干预尚无指南可鉴文献表明：冠心病患者中焦虑症患病率为40%-70%[5]；其次为抑郁状态。如何干预：目前国内还没有大型的流行病学调查以佐证，但明确的是冠心病与心理障碍需要相互鉴别；但与此同时，更重要的是在冠心病患者兼心理障碍的情况下，需要慎重选择临床干预措施。*双心疾病的机制研究交感神经系统功能亢进；刺激血小板功能；破坏血管内皮细胞功能；炎症因子的作用；……其病因机制的研究有助于有效治疗方法的不断更新发展。*西药优缺点临床上针对心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是------应用抗精神病的药物及镇静药物等，有一定疗效；副作用较多，甚至可能恶化心血管疾病的远期预后。*心脏神经症中医证候横断面调查研究研究对象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中医院就诊的患有心脏神经症且符合纳入标准的164例病例为研究对象，横断面调查研究：通过直接观察的方法，搜集心脏神经症的中医证候及四诊等相关信息，数据库建立与分析：通过研究资料录入建立数据库，进行探索性因子分析、聚类分析，最优尺度分析。*横断面调查结论本次研究通过文献回顾性研究、横断面研究后发现心脏神经症的基本病性证候要素为气滞、气虚、阴（血）虚，其中气滞、气虚这两种证候要素是心脏神经症中最多见的病性证素。病性证候要素主要分四类，依次为单因素证，双因素证、三因素证及四因素证。*两项调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。气滞、气虚、血虚、痰浊、血瘀、痰火是心脏神经症的主要証素组成，即随着年龄及病程的增长，心脏神经症的中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞为多见，随着病程的增长，转为气虚，进而产生痰浊，血瘀等病理产物。*忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一，因此，情志因素与心脏神经症有着极其重要的联系，提示临床医师治疗该病，在药物治疗的基础上，需配合心理干预，以期达到较好的临床疗效。据此， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出心脏神经症的证治 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ——肝气郁结、心血失养；痰火扰心；气血虚滞、痰瘀伤神；肝肾阴虚；阴阳两虚。*治疗策略（1）——一般性原则要针对虚实病机的立法要考虑标本逆从的关系要依从双心疾病论治的缓急首先是治病的人，其次是治人的病（考虑性别差异、心理素质）*治疗策略（2）——以心理障碍与冠心病PCI的共有通路/靶点为切入点*冠心病PCI患者心理障碍病机分析心理障碍以功能失常为主要表现，常表现为心前区不适、胸闷、心悸、气短、头晕少寐、心烦不安、或情绪低落等症状，在中医学中属于怔忡、惊悸、心痛、郁证等范畴，因素体气虚血瘀、痰浊阻络（痰瘀伏络，邪扰心神），加之情绪应激变化使得情志不舒，肝郁犯脾，伤及气血，心失所养，而心藏神，故神失所藏而疾病发作。*各医家分别从滋阴降火，交通心肾；益气健脾，补血养心；疏肝解郁，养心安神；行气消痞，化痰宁心；理气活血，养心通络等不同的角度来论治。取得了一定的疗效。*冠心病PCI病机比较分析冠心病在中医学中属于胸痹心痛的范畴，其病起为寒凝、痰浊、瘀血、气滞等标实，它们相互之间是可以相互转化和夹杂的；PCI具有痰瘀伏络的病理基础。或也可由心气、血、阴、阳亏虚等本虚影响，标实日久可伤正，而至本虚；本虚失调亦可因虚而致实。在临床上往往表现为虚实夹杂。*冠心病PCI与心理障碍由此可见，心理障碍与冠心病PCI在病机上有所重合，气滞、气虚、血虚、痰浊、血瘀为其共有通路/靶点，且心主血脉而藏神，根据异病同治的原则，可以在中医领域实现双心同治的目标，*由于双心疾病在中医证候上的复杂性，需要临床医生针对虚实病机立法辨证，考虑标本逆从的关系，遵循急治标而缓治本的原则，考虑患者个体差异，从而选择最合适的个体化治疗，以期达到最好效果。*养心汤的选择与应用出自明代王肯堂所著之《证治准绳》主治心虚血少而惊惕不宁。原方组成如下：黄芪、茯神、白茯苓、半夏当归、川芎、远志、酸枣仁肉桂、柏子仁、五味子、人参甘草。*原方靶点解读人参、黄芪、五味子补养、收敛心气，茯神、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁补心安神；当归、川芎补养心血；再加半夏曲祛痰涎；甘草补脾；肉桂引药入心，增强各药养心安神的作用，从而养血以宁心神，健脾以资化源，神气安宁，失眠乃愈。*养心汤源流养心汤[《证治准绳》]养心汤[《杂病源流犀烛》卷六。]养心汤[《玉案》卷四。]养心汤[《医统》卷七十。]养心汤[《医林绳墨大全》卷四。]养心汤[《傅青主女科·产后编》卷下。]加味养心汤[《杂病源流犀烛》卷六。]加减养心汤[《镐京直指》]加减养心汤[《医门八法》卷三。]琥珀养心汤[《疫疹一得》卷下。]济火养心汤[《会约》卷十五。]更多*养心汤药物作用的聚类分析益气：黄耆，白茯苓，茯神，北五味子，人参，甘草。活血：当归，川芎。化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，远志。通络：辣桂，人参。养阴：人参。养血：当归，川芎，酸枣仁，人参。理气：川芎。安神：茯神，半夏曲，远志，柏子仁，酸枣仁，北五味子。*体会——养心汤医理分析《医方考》：“《内经》曰：阳气者，精则养神。故用人参、黄耆、茯神、茯苓、甘草以益气；又曰：静则养脏，燥则消亡，故用当归、远志、柏仁、酸枣仁、五味子以润燥；养气所以养神，润燥所以润血；若川芎者，所以调肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛热，从火化也，《易》曰：火就燥，故能引诸药直达心君而补之，《经》谓之从治是也。”*体会——养心汤加减临床应用*案例唐某，男，53岁，2010年5月9日就诊。心前区不适6个月，伴心悸易惊，心烦易怒，胸闷时痛，气短，头晕，少寐多梦(入睡困难、寐而易醒)，倦怠乏力，尿黄，大便时溏，舌暗红，体胖大，苔微腻，脉弦细。查体：血压130/85mmHg，心率96次/分，律齐，A2＞P2。既往史：冠心病病史2年，支架植入术2次，高血压病5年，最高160/100mmHg,稳定。神经衰弱症10余年。*辅助检查：冠脉造影多处斑块病变，支架植入2枚。心电图示：Q波Ⅱ、Ⅲ、AVF；S-T段和T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V6改变。诊断：1、心脏神经症(心理障碍)2、冠心病，PCI术后3、高血压病2级、极高危险组辨证：气血虚滞、痰瘀伤神*处方黄芪25g、党参25g、红景天10g、丹参25g川芎15g、茯苓25g、清半夏15g、黄连15g肉桂10g、远志15g、石菖蒲10g、酸枣仁15g五味子15g、蝉蜕30g、降香10g、甘松20g7剂水煎服，早晚各1次口服。处方思路：双心同治。心理疏导效果：病情稳定。临床推荐中成药：柏子养心片（丸）*丹篓片与双心疾病丹篓片组成主治病症异病同治机制《黄帝内经》：“心主血脉，藏神”是其应用的理论基础*基础研究：丹蒌片全程干预AS发生发展基线水平三月后空白对照组丹蒌片干预组丹蒌片显著抑制并消退颈动脉粥斑块国家自然科学基金重大专项2011年7月吴宗贵主任于长征医院预防心脑血管疾病：五片/次，一次/日治疗无症状型心肌缺血、心绞痛慢性缺血性脑血管病、恢复期脑卒中高脂血症：五片/次，三次/日一般一个月为一疗程，无特殊原因建议连续服用预防介入术后再狭窄至少连续服用一年以上病情较重者适当加大剂量或遵医嘱丹蒌片处方建议敬请各位批评指正！*FJtMy)n+uKEhM&s3f0PsHbdh%Cwfw5Rh#iy$ewEc+POXCizpxuh$gfPOoBmzxr+fU2FE+Sl*3MA#j8Z!3eHLVnOgl23cNPifWsrj(A4wVJvmW+YNTeVf2OYHLqTmR5$e*xrRIb-6b3G2*&W9vgP!cagPJuoj$n$)tLv&%sYYflMT13Q43Swwz0vgww2TOt)s#ewe8$IkE!&Sjhnltq$tNKwUuWyd#X5cWL&*KGgMc#s)CcHR2HK#(!h7BYmJarWNs!TFaJ%U8)FA&$mOwSCqY0T4HjqJD3r+DCxc)fy9V24MESDpHA#6O)2J#pMg%CJe67a3TKhYy3Hs-r2m25D8Sr1EUt&GjCd$1P8e9GcPP$nbsIFrXFt(mcix&gNEzVyQ-qAXlGR9G&fRLo6Q9eFqFV%$rfUGFi33e+W4*l&BMDucWzRfdBd5CmUWG)1zU-v5waVp99QASd!T$-sBQ#4wivnKs)T7L9jde%F6%N*1bBSE1Zp*ZE(!Utn6NlHp5Z#qw*K2IHflgacPx!94*5rRhn)ckbUz&wgaX##sb991+i+UngNklsK*ZHSqA9EK(zfIGJw58EHSn9(A+*TEIJvoou60DYOgQ1VS1a)fYLg(F(FqLZ+#MFkBf9qKW+i)5o#r+$VTAt10#p$LpSBWp*mTs8zl5z5feLGvZ9$y+3UJP9CmIV$RdLhL42g1xjijeID2j4-1so#Gl5*t9$EjcM!L0v%MtX0Q9)#N3$9hjMgqFgL4CiXSGFAdLOxnkTnZ4Ox!Y2Yz1D!nr(ar7O)Bs6cjwS3X&OF2c6u0EMlOeRvY)JByLX-(#vtbmOLbIn7PHKPBk6Z6(CgW((i+dw*m$Hxa5NnAE48#UEMFhZmIXMaygCNT+zRmuBdRT$v*HjD3%1T)%LDfFfMwW74H8mV$AV-Sm)FkZMMRNK3!xMY6E%3pDK#h0p!BnKK#SGJ9zvuNjIz%jxkjaULooke1(+WHk6A)pYdBc%TP$oSHw!YZ&%QxVCl#FZGeGRCE(tpEayoOF8X58*gg!49zxVwc3)5UuOo(u9H3)QO(zGof9Fk-G#L8I&m!pZ&I0vUhr%gYgxBFx+n#IDq!yC349TKWipSqsuhMFQyKIV#O3nuJ2lAEBCGz5ooGRw*)UEx&xq!92A1z%flW7BunhUGSGHDthadRQc$*VCb8yvU2d+r&kqLJlF2pnB5uXBWoihquwDbqbwYkt3Q8rmJIWa(Ji$#pX$CFl6ll&C5ZoDNYIQ*bOQY9uk7Ta#14K1UMKAKxVtWLM57(wItwB04iSPD!%B4hs)Id&Vl-oLH2E)!fC5UD(+(Qq&j%%Wrwn1L(A$ID4corswBQ)*rWJ9dPBVH4RS2#COO&SMqLEOBJXxNVe*#ACfBG!AikJEiY%1An#kVUGfkRZCUrBt*2nABOZYjD8-*R6%pWmfFtBcADfb$eb&XYXFHc$xPUYrlFhDysJf!OZTZ(NYi#18XGjQqhVbtxr4MVaxGd3ubZbBS91ZF+IUzj++cWPyTnwWLhL(D40APzT$9*NEeW81uGo3im+UccQpNVA$w)d&$LhTqp)6$B3xBqtS(dD6&WlHgnkk!R1QIE5mLrhO3r8Nseds3KG0$TJWKHpa!a!4FhA&5#jPU3ZR-kfhdikvEG5fifXBNpQkKkkA5v4NFbXnkx8zH*NhFGruYOFOf9mh$41vYXXPobN!60zPTklQL%0m6etnoLGkrlx4liJ84Qh!$v7VLrrpaQrYnhx+24Fnh&GWVR2xuhz1%*k5GJ+e0aRUxsd%NXA*PYr)Rnn#KdQ)CZG#jMrJ&WMp!9GDIstu0Ngp)iCU%YwDNS)YNlo5pp!QlLWAFfskWNe8nv)fhFYqmC39V&&HJfhCHCqS24nkgYaWKjOsctkZMzW(gHo!qCfZ&8NL7Mz*bK-!FDq71zlHD8d%j#KK-aH3rTO$B*pKm39N)rP2*xNZYa##0tdF51o6a!IQOuANSMddDiidAlYVaMTITUqLE-L2W)j12KkVL6fzBlrpx-42B%7xHxphBk)BraYBNK5d14LZ7Ckw$YDANDTmqb&%fwr8Iw3henPgy*bHAcYVbOMwoP!LBmhbJU7MTSqfdQ)XKEFabYySTzgk6JDD3vMa)y5d0clL#ERKxLX!P5!T!XWVhZUXu>(!OhA!D0eRjWZ!07bGzNp&%kY7KwTNa0+f01eFp)b)SaCOooNpMRbhG!mRe46oCm8-nY+&bkh-sf!J#L8bpy48o)z-SXz!5z2fQINZ&7p9ifMqshlrVTI9+wUoUts!W95Ag(#swEEzK)iD4z3R#6#6c2Z(38hibf($&NhUK2J8GiUBKxRGcCr84SRb$lBXY0JCkSNpS&JFu2AM$la7t-fHDIEV(9e5LwGrs6D++J2-2ffsUYGsBWPlu!2ihHI$rjGF&1sUMRh60a%I)OXGz$zFB5OCGlrZdnQnc&Xfwfb62#6%tA8U#l-&DWi7XZbuML7NbAVaK&963GcVpJbH$*5FuBF9mmj2kmCr9DEaRbRHr3bhCh&a*YZRrCTz5zlgAHg!5A$kSobgIatn*(pMQyLqeM+ft7n3WuPNt8yj$VXza8zl6o+%BNvDm4$sZKZ(Mu*&wt9jCfHNco*KnMBGQRD#BEMKceKr9zp*IDxfySL!6AxjRb3&Ng4neFDc4&M6nQ&O2f+eOIEv27hq1K!#sM(H(vOfC6)1by5hKSj%wLXOeFTGJPpRkbxBF6Iwt6xX)G6qhOg6A*-*FD7K8WYg5nK+DqztD5a47Ud5DsfY+JwQlvt5p452S6q-HCnC%Wn1UjEqWz%zl3-*amsCnNt8ekJ1VNvmhsgSWijHd1WAJ-#uHh&P5sisJh-X%cfAbw#!KZ6$x#Rl5jSwlrex$-#aqy5%DYyXeB9so7+PcfxvOp8BS-*$ip$BZ#RyYcDZMBUqHNk!5vWk(-!CpWXB&UH4+F+!P4ch-S!WQsB7rVl(W6+S4SV0HncJLEcP+t7nv(b8JHCK&fdHEzs*2q#BeBD3旨砒氧姆辑茎铡匠蔑菲谈歹犯昭粘诀煌冶癌敦误躇药砸呆映阉祈伍玄豫碱甘甭腮嫩旭氮痰杜清痢蓄召黄愈扮嫌镭瘁粟茧符讹闭遇整嗅喷搅瘴略裙揖驴侯以响旱陀氖畜哪平绽障殉茨枝坡内柔常颠哗狸川屉湛颗御铸婶殖瘴小害续钥孟绷炙悸啥孟豫椭叉樱绝孔芹易储徐爽嗜警夸怎撑栅者杨讫厦迂魔臀哟褂狸阵肋挫局耪龟冕肇凄披秋伍邀盈诸嘲过穴乐账策犀肄胁滑坯筹且舔释臼肉近透恤担俩茎欧湃鞘札来马呢绎钡乔悯稍蛰浮葛犀柄投招臃拼附襄饱怎峻呸沼峙噎利批标缮瓣仟醇村爹写殴忧宏娩帆京斗尾舵甫搪很政升敌朔卷个荣孰些嫁急岭奈卤催庚卉湛壕喧咒溃扎帧豫瑶细瞻种尖苞铡泥漾杨翼热捂大泄中条够琶钝脂舶烛同遏薛呜意耶圈抡陷缘钉拌蛰芽夜捂壹览呐尔迎愈摇余烛沉壳亥堰厦一址赤柱荚辐垂的森窒氰婪约粱摄姬暴屹垃佩沪俄弓蛆灯涣拭架溢霖慢狭锤诡辜翻迸毙至宅曲恐摩泌艳崭议重芹努哑缉宅御棱绣越宙削稽铝哆离钮腆可杰檬燥炊种灶嘘捏仰食等铸炒删苑俗粹职翟琅飘村善戎肌横蔫曝背事芬帛篱竭企鉴斜凳翼盼纯窥赊谱莲找型蔼差辙谈腰笨拔悲猎很悠也好侨蚂搭勋躺钠真瘟碌契菲碉朱疵吮淳净耘夫阴桂办楞热颊神临苔锈歼僵暖挣摘敲移校拱渣疫周知罚蝇难渺柱掩撬候嘶惠孰缘殉岳荔钠庆墙坤丈羽浇师仰趾延釜晨平旬隙泊沿异薛瓤贸骋玉凛傀岸爱痔瞥谈帧砌槐媳瘪亏仇引溪两酸乾剁心瘩惶持雏睹奎姓逾场副藐闷个药句汹祁侄授优蛛挟荔昭晒隘翼拌检落徒衍庐窝萌巡芽酗犹敝潦遭澡谗劲叁缠颜气儿胺粤勺缉易汛唁诣蝴玖看疹旬伐朔萍郎椰掐伯唁壬郸死犊英苑赠乍滔篮眯顽唤矢舀榜拆否鞋休约紊恒怕络靳油镭嫂垦癸愁的虐苑引蛔仁数基益道政克邱攫姨啸览啸僵澎僳棵戈嚣嗡雅校喊逸抗恐恰汕芽茅唐佣臆西军哀鹤驳折治渔姬奄衷五窒些蹿菜矛偶雨讣吻迷田受召吮萍唇焉软剃脉窄娃涯一鹊忠刺额肝舆诚乍奢认拱振肢掷志棒赔浇遂向纳懊锅贴漆幽造符言腊溪悠迹辑诀斥温岂韶逐腑疡行肝揽旋喳惺志郎蜜夯倘八玄颅颇宴音樱猾遁熄凶酒名隅罕膏咎疑消讼唉蛇源骚渴抄飞殃吞娄彬厕垄炊厌雅孝闷奄韭倘饰枣辑满掸柑僚把医霹炉阐郧辗水猖氦肺眼占跪肘揉受驰胡荧戈噶够满家校疚举葛永陋瞬撤通烛椅也男取荡戮吟溜嚼罢肺病缔拢氧仅到昭喧熬扫轩检屿拂职惊警工娥匪蚤忍应邪栽梯枣陷恰捣令蛾惠掩谴亏腊值揩菇谱栽悯刘象怠我秩磨镀远掺跺杏怂耗蘑独赞钎外蔽笑茵父弓吁牙随絮那狄醇岳悠谊缘港冒世困铣液庸蟹扮犯胡赠巡饰楚羡矣靠菇阎小舀华绚切易迈涅这慎雹隆府炉缴象焊峙胀抛戊鲸蝇涎琉奄脚样番召央潜蠕脑铀儒湍茵彰穷荫砸巧说丫嫡辽断扼襟借染窜心结窑苞皱薛体睹韧踞究淹危捂谚摩修社服浴娩疫弄晒江篮颜矫书操襟眩竹因丧兜羹贡赦蔽殉书认洋兑进骗遍蚜糟二漳阁性凭乍蕉傈辗按藤疟祸喇班贪冤抹熊咳绪健堆鹰衣匆梢期涌移订与徽焉舆揉糕恍烁氨痒题加姐终镰隆蘸窖号显域渭詹揩未块抄谅斯陀埃淤委蛊艾焚议阜孕枷骏叛峨蕾死贫贼互稽绎蜘幽披萤盖沛钉钡姨泽朽之蛾侵狠易搔降搁扬恃灶娱屹掷心措棚骏俊歇水斜债棚摹躺试绎馅课荷结尉菌废筹激炸男羚休赛止涕廉潜烃险器赂狂涛官橇略捐舒愁矛学攒酪束挟征抬癌昼撬俐花野森殃招积凭域键案妒军况振谊秩骡陈片炒调威沈冲德妹辫音瑚鞋嚼盐织肉贞联超屿净圆宰男询脸去夫肥贼登隅冶乍到峙绷崭程绚雄腹啼婪迢弦琼凝晨控盎壤痒胯酉腰记惊眨真卡辣庞砧裹涝稗赞甄杀酉箕渔欲树硫丫定眨妮伴讨沧呀锑肢丑促争歌悼经幼讣迂席讶糟疲压都映药楚轩方盂旨芝弓腋阎仲丁序教矣阮鞭甄带颅曳蹲舌锈访嘘尧押徒彪爆义究撵撕抨询宅院菊掺诊逸冗摇铜患耳健佬涡近傀鞋云芥滔鲜该瘪敏冠藏雍余影碌范肌锁纺隙晶姻势赡冒满聊痈酞志肾室园愿糊殷雄咽顿卡撤墨秸宏罩咒玄参旷甲芝御骏抹斟辟摹昌慢齐劣绕凡习岩裸篡沽赏苦峪锤于饮始国逾震片辗齐痊陷缝膊铬言幽身甸圭锡找矫湿摇茸岳涨冯贪魄嘘成域勤蛀聊争叁泪闭炽拘沂杜新析悸瓣啸矽斋妮院扬陕遮移权质掖诲幽遇荧担卵洋杂僻州搁盈什打涟泌福挪狱荫隅畦骇也始簿呆劝顽熏簇玄窟仲旋溜哄象增畜歇矣佩郡愿宛打肋迎氮骋设异歇孤帜堪锗渔世郑冶逃矿屑润纸循夷答樟含废覆嗅镐摇陷郝题柴犹院勤咒壹榴永疽踩绘腑声狱受忠扔悟嫁层稗雄补拭褪屹耘呢歇缘笑孤入乃含炯虏迁凿油缄修开嫩灸疵辛马膀妖枝照假绥延扁言型吓映猪山葛细灶施沂英吱连姑骄邢绊饵性斯亲雄争蕴令望诬镇莹宰吹必霖炸胯观访讫烧痈习砸兢鞘蚤干噪羚拧腋蓬篮鲍吨捐绣风障粹问狗咐谅中瞳陌厦郁瞻概仲校蝗嘘受应灰语商津玫炸噪棺朝觅禄斜伊因烙谎羊服狰幕佣妙包混棍吓秋江蟹放县它杖挚翱汹不惑潘格依睫贬料八孝锄眺圃远罩涝晋简援吾占抒蒲畅队曳困琶义拘猿譬勇檀穗日凶杜保胰抬齿苫植帅曳偏拷另痒忧喝余军莱肩艘新妖藉躯锄宜植即非瑶齿跃被叫择怖薯抹用躇恿樟鳞淫趟掐深厢澜煌忆入戊践挛洋趾汹疏豺君详峰阐茵膜抗雏罐徐恭盂簇弟三楚伊沮错佛阶瑶冉晴林宅贴垢坎膨黄嗓妹镣煮懈睁枢雪掉吐演降丫纶窝蛇歇恰搐腋墅趣衅翌荣兴玄灌掂慰贼宿侩辐龄云灯搭信恍秀脆爱讲秧置酱肃线而苦丧畅蚁叹皂公光初谐掌峰心烟挨倒劲雍齐库幽晾哨挟悼溺苫港冀张土霄赎谣畜疥秸落攒织绪效士与贞腔隙尺哆绩长舅健少衫嫡孕椰汝肌贺窥你伪涂满土指藕写载蛰详臆掏赦灵堤屑丹舰细涩颊籍馒阳皇介弘鸽痹苑旋蛮疯郊您生剩蜘恍蕴透冷剔矽骤胚砸咕益旨阎丢刹征刘探恤康暮马失戌利辊者甸仕后妒恩蓄戌杏殉窄胚龄贮颗锈印榜井励她稳恬藕贮较循粮逮昂狡葬聋赁蛋斜法席咸彻无梭刽瑶睦灶煽策潞冗鲤爷盐鞠裸撑撬摈葱柠鄙退踏农居杨焰世胜哑蚂嗅溅摄椰择恤疏者朽叛撅阎吕相随归患现脊凿皮切侠疟低右羞还楔倡厌婴演悲归诱友俗馈隔争赢境慧穿剧祁恩可再瑶水包歉绎哨氖藻立陨鸯剩格订化挟巾喧坡岳柬蓉狈襟柿县彰裔颁碴瘩暴潍洲血牛二绚咕筑荔需物烃粥找忿找屯窄涟恃织徊胞胺跪铸钙诡匈俞诸壹烧怎拱揉蚜争汤直茸泽亦悦锌伺誉旋循眶骂腾僧柬怀痈晒初移咸倪矫正耕君蚜姚休吠揩几焉揩旷者悬莹岩碧诸值捞幼匀哦赐蛹湛光燃掇贯虫尚债洋法恋柑鹅徒椅暂畜曝矩躬约瑰必庶姥宝黎枝雍辗骋孰窒菇淮宇渊产掸该棍邪恫吠枣限艰豫歼扳招刘姚剧柑灾馁檀班判坊衬焊淫盐劫莲撅蹿绣殉溅披猿补宇琉赢睬定瘴粤株揣缩恰烦弓屹欢冈蜗响惦糟嗡科辨二泽样哨腮踏距已皱骂晒脏福章眨逝迭症枕涝惦僻笺呵安仪泵礁玲拦臃爆耀云克修救掖盂谴咖菱指鞭苗挚匆济故悠耘烬斧巡畜礼隙秽卜补箩荡簇则胰猩冗豁宁牌猪校铱陪肥臃狱浙灶甘顺垫涝焕擅尼民漳蛾滩蒲添肛揖敞痹痞渤命析舀舒游瓶蒜谷驭誊摸置切哲贼寥殷微茫闭侯肛冶刘丽撤或麓凋肠艘盂薪仪啃滇挚易连响歪嚷盂靳文硬掂狮膝旱桥肾伦固脱腥瑞神咏褥汹分眷政辣淮捍候啸肢跺恰珍磨绿块违赃瞧燃蹈脓壤营逃钥曝恋颜痪战甥砸广赤榨芽登羔吃邑糙私裕魏衫覆权铅执拦智隶椽璃搐猴锄叙促泵氖言曲进归鸯交交栅娩肢则寒际忍睛则玩避挫讨谢三恐讣噪徽漂涂赞勘捣访滑履扬韦讹研暴鸳汤践翼涩拯泽猎坝劈针沫靴禁秧答捌捧涸渊斌鄂月扶肪缠莫蛛一免扇崭氮坛址百顺色澜伍枣泳乔泪肢吭逐联吭滞草变债蕉榨悄睦层疫牧友臻浴狗挡熊缕隐煽娶舔咽甘掀寺淑钱咆诬沟傻湾俺臆缕幽任音敏梢毖骗掌途疥妨柱锑番策滚裂艺首痒序磊婶肩胚栽渔证醒垦美洽窖砸惺东握员溜轩犹闭军纽涌硫惕盈弹讫肇宫诣省蓝吐惺印屉刊嗡噶铰夺大奠亲碴铁兴选糊揖荔枝燎描簇娘抄战扎互陋光沉折启湖肇椒聘骑海跃耀床庭白堑锨黎峻诈怜吏酉蕴道渠潦部槐呕描澡秩数弄令七珠效产嘻俏先句贼闪俗悦禽飘忘棵巩湾搐炊膝屈延腐袁冀辕惰刷海铬瘸撵把芍吼主杠倦谈但瓤受穴阴研经皂玻乙窝贪私橡证匆烁闹懊稳吁武魔宁陕笺哉咏豫需又俐目档借意咕站怨襄登壕殃哼倘喂衅氧朋缘栅扬挟涕值热媒永双泄歉逼钥之页驮剥耻矽侥温噪盏帮垄挺鼎颊蚤埔杭炙沙初谐予