危重患者护理记录单的书写三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院重症医学科刘敏*护理文书书写的意义沟通信息提供教学和科研资料提供
评价
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依据提供法律依据*护理文书的记录原则写你所做的做你所写的记录患者陈述的写你观察到的*护理文书的书写要求及时、准确、完整简明扼要用词
规范
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字迹清楚符合格式符合法律要求*护理文书记录重点能反映病情变化与治疗护理的过程能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程护理行为是记录的重点（护理
措施
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、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等），不应将执行医嘱作为核心内容记录。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明，记录抢救时间具体到分钟。*护理记录中反映的问
题
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：患者病情变化与治疗护理过程。护理人员病情观察的客观资料。采取修正的护理措施。准确执行医嘱的护理过程。实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未作处理”）*护理记录不应包括的内容：对病情、治疗效果的主观判断。观察内容有疑问的记录。须连续观察的内容不做常规记录。（无异常变化，阶段性记录）*须本班完成的护理记录项目：新入院患者一级护理以上的患者手术前一天的患者，手术当天及术后第一天的患者有侵入性检查和治疗的患者*住院患者的护理记录书写的层次：针对首次护理记录中护理诊断的病情观察、治疗、护理措施及效果评价。病情变化患者的主诉发生病情变化的生命体征针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果*护理观察项目如何记录：每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，无变化无需描述；有异常变化需记录，直至稳定或正常；随时变化随时记录。（如：深静脉置管）时间性护理操作如病情稳定，可在每班交接班前进行
总结
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性的书写。（如：引流管）临时用药应及时记录。（如：口服消心痛）*手术患者护理记录：麻醉方式，手术时间、回病房后的情况（如：生命体征、伤口敷料、输液、输血、引流液、特殊用药等）。次日手术者：手术前的准备、用药、健康教育指导。转入、转出护理记录：患者当时的一般情况（生命体征、阳性体征、主要不适等症状）；正在进行的治疗和护理措施；将转入科室的名称。*记录内容内容重点不突出：未记录发现病情变化及抢救的措施；照抄医疗记录，为体现因人施护、因病施护的特点。记录内容缺乏完整性、预见性。护理记录与医生抢救记录不一致；病情观察不详细、描述不准确。主观描述多、客观内容少、缺少量化。护理记录现状分析：*专科内容少，缺少专科特点。未按照护理程序记录。书写缺陷：数据统计错误、漏签名、用语不规范、有涂改。*病史简介患者男31岁车祸致胸腹部及四肢多发伤CT提示：多发肋骨骨折，肺挫伤，肝破裂，胰腺头体部挫裂伤全麻下行“肝破裂清创修补+胰头修补术”，术后转入ICU气管插管机械通气腹腔引流大量暗红色血性液体大剂量升压药维持无创血压80/60mmHg无尿*腹部闭合性损伤：肝破裂胰腺头体部挫裂伤胃窦部十二指肠球部浆肌层挫裂伤肝脏十二指肠韧带挫裂伤胸部闭合性损伤：多发肋骨骨折创伤性湿肺血气胸急性呼吸窘迫综合症失血性休克多脏器功能不全液体复苏，输血，止血升压：多巴胺去甲肾上腺素CRRT*入院基本情况镇静血压低意识不清1血压低使用升压药无尿皮肤湿冷、花斑引流液为血性休克2自主呼吸差辅助通气血氧饱和度差呼吸衰竭3腹部手术切口右上胸壁7*8cm破溃右下肢伤口渗血多处创伤4*早期护理诊断相关因素：腹部手术、软组织损伤、VAP、手术切口引流管相关因素：出血相关因素：镇静、胸腔积液ARDS、肺水肿低效型呼吸状态2低灌注1感染3*化验检查休克腹部情况粘膜颜色引流液皮肤T、P、R、BP尿量出血护理措施—观察出血的情况药物的反应中心静脉压**患者的护理记录该如何书写患者的一般情况：（神志、心率、呼吸、血压、出入量）患者的各种管道：（胃管、气管插管、深静脉置管、引流管、尿管）各种特殊用药：（静脉内外、持续泵入药）本班病情动态变化：（病情变化、异常检查结果、伤口敷料）皮肤情况特殊交班：**
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