中医师承和确有专长考核考试相关
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1、中医师承出师考核考试申请
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2、中医师承关系
合同
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书
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3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、中医确有专长人员评议评价推荐表 6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表 8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表 10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
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表格1:
中医师承出师考核考试申请表
姓 名 性 别 民 族 出 生 出 生 籍 贯 照片 年 月 地 点
参加工 现从事主要职业 作时间
学 历 学 位 身份证号码 单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址 及邮政编码
电子邮联系电话 传 真 件地址
个 人 简 历
肄 起止年月 学习(工作)单位 毕 业
结
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指 导 老 师 指 导 老 师 姓 名 单 位
指 导 老 师 指 导 老 师 职 称 工 作 年 限
指 导 老 师 指 导 老 师 联 系 电 话 通 讯 地 址
指导老师主要
学术思想、临床
经验和学术专
长
指 导 老 师
意 见 签 名:
年 月 日
核准指导老师
执业的卫生、中印 章 医药行政部门
年 月 日 初审意见
省中医管理局审核意见 省辖市卫生(中医)行政部门初审
意见 审核人签章 印 章 审核人签章 印 章 年 月 日 年 月 日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
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表格2:
中医师承关系合同书
指 导 老 师
师 承 人 员
签 订 日 期
公 证 日 期
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甲方,指导老师,: 乙方,师承人员,: 姓名: 姓名:
性别: 性别:
出生年月: 出生年月:
单位名称及地址: 单位名称及地址或家庭住址:
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》,卫生部第52号令,的有关规定~经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下~建立师承学习关系~双方订立合同如下:
一、师承教学时间:自 年 月 日至 年 月 日止~总计不少于1500学时,需有教学记录,。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构):
三、师承教学的基本目标,包括职业道德及业务水平,:
四、师承教学的主要内容:
1(中医专业基础知识与基本技能:
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2(中医学术经验:
3(中医技术专长:
五、师承教学的方式方法:
六、指导老师职责:
自觉遵守国家的法律、法规~具有良好的医德医风~严谨的科学态度~爱岗敬业~为人师表~保证临床,实践,带教时间~精心组织教学~悉心传授学术经验和技术专长~按照确定的师承教学
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
~保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责:
自觉遵守国家的法律、法规~具有良好的医德医风~严谨的科学态度~勤奋好学~尊师守纪~保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长~认真做好跟师笔记~及时归纳整理~并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核~完成教学计划确定的学习任务~努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
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八、其它:
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证~师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份~具同等法律效力~另一份由公证机构留存备案。
甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章): 签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日
注:1、签订本师承关系合同必须用钢笔(或签字笔)书写,不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
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表格3:
中医确有专长考核考试申请表
姓 名 性 别 民 族
出 生 出 生 籍 贯 年 月 地 点 参加工 现从事主要职业 作时间
学 历 学 位 身份证号码 单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮 政编码
电子邮 联系电话 传 真 件地址
个 人 简 历
肄
学习(工作)单位 毕 业 起止年月
结
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本人技术
专长述评
县级卫生、 中医药行 政部门初印 章 审意见 年 月 日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印 章 核意见
年 月 日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4(个人简历应从小学写起。
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表格4:
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 从事中医临床 实践起止时间 实践所在单位
执业
机构
,公章,
意见
法人签字: 年 月 日
乡,镇,卫
生院
,公章, 意 见
负责人签字: 年 月 日
县,市、区,卫生局经办人意见:
县,市、区, 签名:
卫生局意见
县,市、区,卫生局局长签字: ,公章,
年 月 日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
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表格5:
中医确有专长人员评议评价推荐表
姓 名 性别 出生年月 身份证号码 执业机构
所在
执业
机构
意见 公章
负责人签字: 年 月 日
县(市、
区)卫生
局对
居民/患
者评议评
经办人签字: 年 月 日 价情况确
认及汇总
公 章 上报意见
负责人签字: 年 月 日 附件 居民和患者评议评价材料
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表格6:
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 所在执业机构 擅长诊疗技术
推荐意见:
证明人
推荐
意见
证明人签名: 证明人所在机构:
县,市、区,卫生局经办人意见:
县,市、
区,卫生 签名:
局核实 意见 县,市、区,卫生局局长签字: ,公章,
年 月 日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2(表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师(中医)资格证书、执业证书原件、复印件,所在县(市、区)卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”,并签名加盖公章。
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表格7:
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 被评议评价者基本情况,由被评议评价者本人填写,:
姓 性 年 身份 工作试 住 名 别 龄 证号 用单位 址 30名居民对技术专长的评议评价情况,上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写,:
对被评议评价者的评议评价内容 身 份 证 号 姓 名 住 址 你认为他的医术 你认为他医术专长的 执业期间是否 及 联 系 方 式 专长是什么 治疗效果如何(划?) 发生过医疗事故
好( )一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见,公章, ,村委会或居委会、社区,意见,公章,
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表格8:
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 被评议评价者基本情况,由被评议评价者本人填写,:
姓 性 年 身份 工作试 住 名 别 龄 证号 用单位 址 30名患者对技术专长的评议评价情况,上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写,:
对被评议评价者的评议评价内容 身 份 证 号 姓 名 住 址 所患疾病 你认为他对你所患疾病 执业期间是否 及 联 系 方 式 治疗效果如何(划?) 发生过医疗事故
好( )一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( ) 一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
好( )一般( ) 差( )
被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见,公章, ,村委会或居委会、社区,意见,公章,
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表格9:
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
指导老师指导老师指导老师 序号 报名号 姓名 性别 出生年月日 身份证号 户籍所在地 备注 姓名 职称 专业
备注:报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。 报名号为:年度+1(师承)+41+省辖市代码+四位数编码 例: 张三 2011241010001
市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中医管理局)负责人签字:: 审核人签字: 公章 年 月 日
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表格10:
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
取得有效行医序号 报名号 姓名 性别 身份证号 所在单位 所属中医专长 执业年限 备注 资格
备注:报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号:年度+2(专长)+41+省辖市代码+四位数编码 例: 张三 2011241010001
市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中医管理局)负责人签字: 审核人签字: 公章 年 月 日
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