公路养护工程企业资质申请表

公路养护工程企业资质申请 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 企业名称: 填表日期: 吉林省公路管理局制 填 表 说 明 一、本表用于公路养护工程企业申请资质及资质就位和升级。 二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表中带?的位置用?选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210×297mm)型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、原资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料;项目经理资料、工程技术和经济管理人员资料及其他资料”的顺序分册装订。 企业法定代表人声明 本人 ,法定代表人, ,身份证号,郑重声明～本企业此次填报的《公路养护企业工程资质申请表》及附件材料的全部数据～内容真是真实的～同样我在此所做的生命也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为～此次资质申请提供的资料如有虚假～本企业愿接收行业行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予处罚。 ,公章, 法定代表人:,签名, 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 省,自治区、直辖市, 地区,市、州, 县,区、市, 企业注册地址 街,路、道、巷、乡、镇, 号,村, 邮政编码 省,自治区、直辖市, 地区,市、州, 县,区、市, 企业详细地址 街,路、道、巷、乡、镇, 号,村, 邮政编码 企业执照注册号 企业类型 建立时间 年 月 日 联系电话 传 真 企业网址 电子邮箱 法定代表人 职 务 职 称 企业经理 职 务 职 称 技术负责人 职 务 职 称 发生 次 经济损失 万元 发生重大质量安死亡 人 重伤 人 全事故 从业人员年末人数 人 年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人 其中:管理人员 人 企 有中专以上学历 人 工 总数 人 业 程 有职称人员 人 其中:中级职称 人 从 技 其中:中级职称 人 高级职称 人 业 术 人 人 高级职称 人 聘用退休技术人员 人 员 员 状 项 总数 人 持 施工员 人～其中持证上岗 人 况 目 证 一级 人 质检员 人～其中持证上岗 人 经 上 二级 人 预算员 人～其中持证上岗 人 理 岗 三级 人 安全员 人～其中持证上岗 人 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 企固定资产 万元 法人资本 万元 业流动资产 万元 个人资本 万元 财负债总额 万元 港澳台商资本 万元 务净资产 万元 外商资本 万元 生企业总收入 万元 建筑业增加值 万元 产总产值 万元 固定资产年折旧额 万元 经利润总额 万元 劳动者报酬 万元 营所得税 万元 生产税净额 万元/人 状净利润 万元 营业利润 万元 况 净资产收益率 万元 建筑业劳动生产率 , 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 , 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 万元 年 年 年 近三年工程结算收入 万元 万元 万元 机械设备总台数 台,件, 机械设备总功率 千瓦 设机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 备 动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人 企业原资质 等级及批准 时间 原资质证 书编号 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准, 2.企业类型按工商营业执照内容填写, 3.本表所有数据不得有空项～如无内容填写应在该项填写处用“无”表示 二、企业简介 三、企 业 组 织 机 构 框 图 四、企业经理简历 性别 出生年月 姓名 职称 最高学历 职务 何时,何校,何专业毕业 工程管理资历 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电话 在何单位、从事何工作、任何职 由何年何月至何年何月 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企 业 财 务 负 责 人 简 历 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 何时,何校,何专业毕业 电话 管理资历 由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:工作简历从参加工作开始连续填写。 七、企 业 经 营 负 责 人 简 历 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 何时,何校,何专业毕业 管理资历 电话 由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 工 作 简 历 本人签字: 年 月 日 注:1、企业经营负责人指企业的总经济师; 2、工作简历从参加工作开始连续填写。 八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单 序号 姓名 学历 职 称 身份证号码 毕业时间/院校 专业 九、企 业 项 目 经 理 名 单 序号 姓名 身份证号码 专业 级别 证书编号 注:1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写。 2、本名单可复制加页。 十、企 业 自 有 主 要 机 械 设 备 价值,万元, 数量 功率 序号 设备及仪器名称 型号,产地,出厂日期 ,台, ,千瓦, 原值 净值 十一、代 表 工 程 业 绩 一 览 表 养护规模及合同价 结算价 开、竣工质量 备 注 序号 公路养护项目名称 ,万元, ,万元, 时间 评定 技术标准 公 路 桥 梁 隧 道 注:1、“公路”一栏中含除桥梁、隧道以外的所有公路养护工程项目。 2、对获国家、部、省优质奖的项目在备注中说明，备注栏中可注明所承担公路养护工程项目属《公路养护工程企业资质管理暂行规定》中规定的何种类型养护项目。 十二、代 表 工 程 情 况 工程名称 工程地址 施工许可证号或开工报告批准文号 合同编号 工程简介 项 工 程 类 别 技 术 指 标 单 位 数 量 工程规模 目 合同价 万元 结算价 万元 之 开工时间 年 月 日 年 月 日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 一 质量评定 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明: 工程名称 工程地址 施工许可证号或开工报告批准文号 合同编号 工程简介 项 工 程 类 别 技 术 指 标 单 位 数 量 工程规模 目 合同价 万元 结算价 万元 之 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 二 质量评定 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明: 注:本表可复制加页。 十二、代 表 工 程 情 况 工程名称 工程地址 施工许可证号或开工报告批准文号 合同编号 工程简介 项 工 程 类 别 技 术 指 标 单 位 数 量 工程规模 目 合同价 万元 结算价 万元 之 开工时间 年 月 日 竣工时间 年月日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 三 质量评定 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明: 工程名称 工程地址 施工许可证号或开工报告批准文号 合同编号 工程简介 项 工 程 类 别 技 术 指 标 单 位 数 量 工程规模 目 合同价 万元 结算价 万元 之 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 四 质量评定 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明: 注:本表可复制加页。 十三、资质审批意见 本企业申请公路养护工程企业资质等 类 级 申 请 单 位 单位负责人 ,章, 年 月 日 市 经审查～该企业的资质符合《吉林省公路养护工程企业资质管理暂行规定》 、 第 类 级～同意上报。 州 公 路 处 意 见 ,章, 年 月 日 经审查～该企业的资质符合《吉林省公路养护工程企业资质管理暂行规定》 第 类 级～予以批准。 省 公 路 管 理 局 审 定 意 见 ,章, 年 月 日