病史汇报

病史汇报病史汇报病史汇报流程时间:2013-01-22 主讲人:于娅职称:主管护师一、病史定义病史是患者本次患病的原因、症状等及历次所患疾病及治疗情况。既患者历次所患疾病及诊疗情况。二、病史汇报重要性准确全面地汇报病史是医务人员一项基本功，作为一名临床医务人员从某种意义上说，汇报病史的能力的高低，也是反映其能力的一个窗口，因此，作为一名医务人员，应该熟练掌握汇报病史的方法。三、汇报病史的内容从大体上来说包括病史的基本内容，即一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查，诊疗过程，...

病史汇报病史汇报流程时间:2013-01-22 主讲人:于娅职称:主管护师一、病史定义病史是患者本次患病的原因、症状等及历次所患疾病及治疗情况。既患者历次所患疾病及诊疗情况。二、病史汇报重要性准确全面地汇报病史是医务人员一项基本功，作为一名临床医务人员从某种意义上说，汇报病史的能力的高低，也是反映其能力的一个窗口，因此，作为一名医务人员，应该熟练掌握汇报病史的方法。三、汇报病史的内容从大体上来说包括病史的基本内容，即一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查，诊疗过程，现存及潜在护理问题等。四、汇报病史类型 1、交班 2、上级医生查房 3、请会诊 4、病例讨论 5、学术交流五、病史汇报技巧由于汇报病史的场合及目的不同，故汇报内容应各有所侧重，而不应千篇一律。 1、交班:交班的目的是为了让科室的医务人员了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，对新入院的病人应重点交待病人的主要临床症状和体征及诊断，以及需要观察和注意的事项，而对于原病房的病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面，而不必全面重复地交待病人的整个病史，另外，由于交班的时间一般来说相对较短，因此，汇报病史的内容应简明扼要，突出重点，特别应该注意交待及需要注意的内容。 2、上级医生查房:上级医生查房分两种情况，一种是每天的常规查房，一种是每周一次或两次的大查房或重点查房，对于前一种情况汇报病史的内容重点应该放在，一天来，病人的一般状况，如体温、呼吸、脉搏、血压、睡眠、饮食等等，及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地汇报病史的内容，而且还要汇报入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容。 3、请会诊:请他科的医生或专家会诊，汇报病史时除了介绍病情外，应该特别注意汇报请会诊科室有关的临床症状、体征、辅助检查资料，以及请会诊的目的和要求。 4、病例讨论::临床上需要进行讨论的病例，通常有两种情况，一是正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，一是明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或是有一定的临床价值的病例。对于前一类病人的病史汇报，则要求越详细越好，不要放过每一细节，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，对于后一种情况，进行讨论的目的是通过讨论，使参加讨论的医务人员对讨论的疾病有一个深刻的认识，吸取经验教训，从而达到提高医疗水平的目的，对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料(如特殊体征、病理检查结果等等)应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。 5、学术交流:学术交流时需要汇报病史，多见于个案报告，对于这类病史的汇报应注意汇报诊治过程中的体会、经验教训。首先，熟悉病人病情是汇报好病史的先决条件，平时就应多深入临床观察，及时了解病人的病情变化，对新入院的病人应该详细询问病史、查体，对病人的病情应该做到心中有数。

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