胸腔积液诊断的临床思维0081231

                胸腔积液诊断的临床思维/徐新献[主任医师] 胸腔积液(pleural effusion) 是指在病理情状态下因各种全身性疾病或胸肺疾病本身造成的胸膜腔内贮存过多的液体。对胸腔积液要作出一个正确和全面的病因诊断，必须了解病人的病史、症状和体征，并进行必要的实验室和特殊检查，通过综合分析，最后作出诊断。 一、胸腔积液诊断思维的基础 (一)胸腔积液的分类 1．按胸腔积液起因病变的分类 (1)原发性胸腔积液：即起因于胸膜本身病变的积液。 (2)继发性胸腔积液：即起因于胸膜以外脏器或全身性疾病的积液。 (3)特发性胸腔积液：多指病因不明性积液。 2．按胸腔积液性质的分类　 (1)漏出性胸腔积液：指非炎症性疾病所致的胸腔积液。 (2)渗出性胸腔积液：多指炎症疾病所致。常根据胸腔积液性质又分为：浆液性胸腔积液、浆液纤维素性胸腔积液、脓胸、血性胸腔积液及乳糜性胸腔积液。 3．按病因疾病的分类 (1)感染性胸腔积液：如结核性渗出性胸膜炎、肺炎及肺炎后继发性胸膜炎、脓胸、各种真菌性胸膜炎、病毒性胸膜炎、支原体及衣原体性胸膜炎、寄生虫胸膜炎等。 (2)肿瘤性胸腔积液：如各种癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯综合征等。 (3)结缔组织病与变态反应性胸腔积液：如风湿性胸膜炎、类风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥(Sjogren)综合征、韦格纳(Wegener)肉芽肿、心包术后、心肌梗塞后综合征、嗜酸细胞增多性胸膜炎等。 (4)漏出性胸腔积液：如心血管疾病(充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾炎、肾病综合征、肝硬化)腹膜透析、代谢性疾病(粘液性水肿等)等。 (5)腹腔炎症反应性胸膜炎：如胰腺炎、肝炎、腹部手术后、膈下脓肿、肝脓肿等。 (6)乳糜性胸腔积液：主要见于外伤、血丝虫病、纵隔肿痛、恶性淋巴瘤、结核性淋巴结炎、先天畸形、血栓形成，罕见有甲状腺结节压迫等。 (7)胆固醇性胸腔积液：多继发于结核、糖尿病、梅毒、慢性酒精中毒、肺吸虫病、肿瘤等。 (8)血胸及液气胸：外伤性液气胸、血胸、肺梗死、胸膜转移癌及癌性胸膜炎、结核性胸膜炎、自发性气胸等。 (9)药物反应性胸腔积液：常见于呋喃坦啶、氨甲喋呤、旦妥林、溴麦角环三肽、甲基麦角酰胺等。 (10)其他原因性胸腔积液：如物理性胸腔积液(尿毒症、放疗后、石棉性等)、大量腹水继发性胸腔积液、黄甲综合征等。 (二)胸腔积液的临床表现 1．症状　300ml以下积液症状多不明显，500ml以上者可渐感胸闷及活动后喘气、胸痛。随着积液量的增多，两层胸膜隔开，胸痛逐渐减轻，而胸闷及呼吸困难却愈发严重；大量胸腔积液尤其是双侧胸水，则呼吸困难、胸闷及心悸更加明显。胸痛部位多在胸廓呼吸运动幅度最大的、腋前线或腋后线下方，深呼吸或剧烈咳嗽时更加明显。不同病因引起的胸腔积液还有其原发病的临床症状。    2．体征　急性期胸腔积液患者喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，胸式呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，语音传导减弱；液平面上方肺组织受压，听诊时呼吸音可增强，有时可听到支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音、羊语音。大量胸腔积液可致纵隔及气管移位。慢性期出现胸膜肥厚或粘连时，则胸廓偏平或塌陷，肋间隙变窄，语颤减弱，呼吸音低，叩诊偏浊音等。 (三)胸腔积液的相关病史  仔细询问病史，可为诊断提供一些线索。例如：年轻人伴全身毒性症状的胸腔积液多为结核性胸膜炎，部分病人可有结核接触史或伴有肺结核；中老年无全身毒性症状，但伴有呼吸道痰血者，应高度警惕恶性肿瘤，以肺癌多见；急性呼吸系统感染或肺炎可致反应性胸膜炎；外伤尤其是不明显的钝器伤可致血性胸腔积液；有心脏病或心力衰竭史者应考虑心源性胸腔积液；多系统或器官损害性胸腔积液应怀疑结缔组织疾病所致；有生食螃蟹史者，应考虑有肺吸虫性胸腔积液的可能等。 (四)胸腔积液的实验室检查及特殊检查项目 1．胸腔积液的实验室检查 (1)物理学检查：外观、比重、凝固物及沉淀、细胞学计数及分类。 (2)化学检查： 1)常规化学检查：pH值、黏蛋白、葡萄糖、乳酸、胆固醇。 2)酶活性测定：乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、血管紧张素转化酶等。 3)生化检查：糖链抗原、铁蛋白、β 2微球蛋白、胆红素、唾液酸、纤维蛋白降解产物等 (3)免疫学检查：免疫细胞(T细胞、NK细胞、巨噬细胞)、抗体、补体、细胞因子(IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8、IFN-r、TNF)。 (4)病原菌检查 2．胸腔积液的影像学检查    胸部X线检查、CT及MRI检查、超声波检查等。 3．病理检查　对确诊胸腔积液病因有决定性的意义。可分别采用经皮胸膜针刺活检和胸腔镜直视下活检或剖胸活检等。 4．内窥镜检查　主要适应于经胸腔积液细胞学、细菌学及经皮穿刺活检等不能确诊者，可经胸腔镜直视观察胸膜病变。 二、胸腔积液诊断思维的要点 (一)确定有无胸腔积液　对于中等量以上的胸腔积液常有典型的临床表现、体征和X线表现，诊断并不困难。对于少量胸腔积液患者可无症状，如处于急性干性胸膜炎阶段，则多有干咳、胸痛及胸膜摩擦音，X线检查表现为患侧膈肌运动度减弱、肋隔角变钝，此时做胸部超声波检查或CT扫苗能证实有少量胸腔积液存在。胸膜增厚时胸部叩诊也为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，易与胸腔积液相混淆，但胸膜增厚常伴有同侧胸廓扁平、塌陷、肋间隙变窄、气管及纵隔偏向患侧，既往有急性胸膜炎病史，超声波及CT检查未见胸腔积液等，可作为鉴别诊断的依据。 (二)区分胸腔积液的性质　胸腔积液有漏出液、渗出液、血性、脓性、乳糜性、胆固醇性胸腔积液等，可通过胸腔穿刺抽液及化验检查确定。 1．漏出液与渗出液　漏出液多清澈、透明度高、比重低、蛋白及胆固醇含量低、细胞数少等。渗出液外观色较深、混浊或血性，比重、蛋白、胆固醇、细胞数均较漏出液高。漏出液的常见病因有：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿、梅格斯综合征等。渗出液的常见病因有：结核性胸膜炎、肺炎反应性胸膜炎、急性胰腺炎、膈下脓肿、胸膜间皮瘤、肺癌及其他恶性肿瘤的胸膜转移等。 2．血性胸腔积液　不同程度洗肉水样或镜下红细胞显著增多的血性胸腔积液多见于恶性肿瘤，少见于结核性、肺梗死、胸穿损伤，偶见于肾病综合征、肝硬化胸水、结缔组织疾病等。与外周血液深浅相近的明显血胸多见于外伤、胸腔手术后、胸内动脉瘤破裂、胸膜粘边连带撕裂、有明显出血倾向等。 3．脓性胸腔积液    引起脓性胸腔积液的常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，也可为结核杆菌、真菌及各种厌氧菌，有时为多种病原菌的混合感染。常见病因包括：①肺部感染，如肺脓肿破溃、支气管肺炎和支气管扩张症等化脓性感染灶直接蔓延或累及胸膜所致；②邻近器官化脓性感染，如肝脓肿、化脓性心包炎、膈下脓肿以及食管、脊柱、肋骨等部位感染蔓延侵袭胸膜所致；③部分患者因败血症，致病菌由远处病灶经血液循环到过胸膜腔；④少数因胸壁开放性外伤感染所致。　 4．乳糜性胸腔积液　胸腔积液外观呈牛奶样乳白色、无气味、不凝固，内含乳糜微粒，富含中性脂肪及脂肪酸。胸导管及其分支的直接损伤、管腔阻塞、肿瘤或炎症侵蚀、淋巴管内压升高等原因，导致管壁破裂，乳糜溢入胸腔而形成乳糜胸。常见病因有肿瘤、创伤，其他有结核、丝虫病、肾病综合征、肝硬化、类风湿性关节炎等。部分乳糜胸为特发性，原因不明。 5．胆固醇性胸腔积液    胸腔积液外观呈黄白或黄绿色，富含胆固醇，肉眼观可见到浮动的鳞片状或丝条状带光泽、折光性强的胆固醇结晶，镜检可见各类细胞及胆固醇结晶。常见病因为结核、类风湿性关节炎、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、梅毒等。 (三)注意了解病史　在诊断胸腔积液时尤其应注意以下情况： (1)有无结核病史或结核患者接触史及结核病症状。 (2)有无肺炎、肺化脓症的表现，如急性寒战、高热、咳嗽、胸痛、脓痰或铁锈色痰等。 (3)有无原发肿瘤的症状(尤其是肺癌)如咳嗽、胸痛、咯血、消瘦等。 (4)多脏器损害及相关症状对诊断风湿、类风湿、SLE并胸膜炎有助。 (5)合并有腹水及水肿，应首先考虑心、肝、肾疾病，因充血性心衰及低蛋白血症所致。 (6)有无外伤、胸腹部手术及膈下脓肿，急性胰腺炎等的症状。 (7)年龄因素，如结核性胸膜炎好发于年青人，而肿瘤好发于中老年人。 (8)有无胸腔积液以外其他脏器症状与体位及与胸腔积液的关系。 (四)选择实验室和特殊检查项目及对结果的分析 1．实验室检查 (1)胸腔积液传统指标的检测 1)性质与成分检测：胸腔积液的性质与成分取决于胸腔积液形成的原因，其外观、蛋白定性及含量、比重、细胞计数等是传统的判断渗出液与漏出液的重要指标(表1)。                           表1　渗出液与漏出液的鉴别                                  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━       渗出液                                          漏出液 ┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅ 外观                  草黄色多混浊，可呈浆液性、      淡黄色多清晰透明，                       血性、脓性及乳糜性              浆液性 比重                  常＞1.018                        常＜1.017 凝固性                易自行凝固                      一般不凝固 Rivalta试验            阳性                            阴性 细胞数              ＞(500～1000)×106/L                ＜100×106/L  蛋白定量            ＞30g/L                            ＜30g/L 葡萄糖定量          常低于血糖                        常与血糖相等 胆固醇                ＞550mg/L                        ＜550mg/L LDH                    ＞200U/L                        ＜200U/L pH值                  ＜7.2                            ＞7.4 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━   乳糜性胸腔积液为乳白色，碱性，无味，其成分随不同膳食而变化。用苏丹Ⅲ染色可见脂肪珠，脂肪含量达0.4～5.0g/100ml，其中胆固醇为65～220mg/100ml。乳糜性胸腔积液应注意与假性乳糜胸腔积液鉴别(见表2)。假性乳糜胸腔积液见于慢性结核性胸膜炎及类风湿性胸腔积液等，因胸腔积液内含有大量胆固醇结晶(多超过1000mg/100ml)而得名，此种高含量的胆固醇可能来源于炎性白细胞的退化。                   表2　真假乳糜性胸腔积液的实验室鉴别 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━                      真性乳糜胸腔积液                假性乳糜胸腔积液          ┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅ 外观                乳汁样，放置后表面              多不一致，可呈金黄色或绿色，                     油膜形成                                  象或不象乳汁 臭味                无                                                可有 pH值              碱性                                          变化不大 碱化后醚提取            清亮、容积缩小                      不显透亮 镜下所见              淋巴细胞和细油滴                  各种细胞、胆固醇结晶 微生物检查          无                                  可有可无 口服嗜油性染料后    胸腔积液中有染料                  胸腔积液中无染料        ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血性胸腔积液是指胸腔积液中红细胞大于10×109/L，相当于1000ml胸腔积液内加入2ml血液的计数，其外观呈血性，即“洗肉水”或“葡萄酒”样，血性胸腔积液多见于渗出液，但15%的漏出液也可呈血性。血胸是指血管破裂，血液出至胸腔内，胸腔积液外观呈血液样，红细胞/白细胞比值相当于血液(500∶1)，红细胞数可高至接近血液值。 2)细胞学检测：包括瘤细胞及其染色体分析。前者的阴性率随肿瘤类型及引起胸腔积液机制不同和病理取材、分离，检测方法等而不同，总体在40%～87%之间；后者是近年逐渐发展的根据恶性细胞有大量的超二倍体和环状体，而结核则以二倍体和亚二倍体为主，如以＞10%，为诊断恶性胸腔积液的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，则结核的确诊率为100%，癌性为81%，尤其胸膜白血病、淋巴瘤和间皮瘤的染色体分析优于细胞学，两者联合检测可提高确诊率到91%，但临床上多是在胸水细胞学阴性时才做染色体分析，以做弥补之用。 3)细菌学检测：传统的涂片及培养法对感染性胸腔积液诊断帮助不大，即使结核病的检出率也仅10%左右，近年进展的PCR技术可使结胸阴性率提高到70%以上。对脓胸均应常规进行厌氧菌，普通需氧菌及结核菌培养。 (2)结核性和癌性胸腔积液有关指标的检测：    1)酶学检测： ①乳酸脱氢酶(LDH)：除前述用于渗出与漏出液的鉴别外，近年发现其同工酶的差异对鉴别渗出液中的良恶性胸腔积液具有一定意义，如良性胸腔积液LDH增高并高于血清，而恶性胸腔积液则LDH4、LDH5增高并高于血清。 ②腺苷脱氨酶(ADA)：结核性＞45U/L，胸腔积液/血清(P/S)＞1，癌性＜45U/L，P/S＜1，因对结核性胸腔积液诊断敏感性高达100%，特异性高达97%，明显超过活检，细胞学及OT试验等，故有早期诊断价值。 ③血管紧张素转换酶(ACE)：结节病时明显增高，结核时＞25μg/ml，P/S＞1，癌性则＜25μg/ml，P/S＜1，有助于结节病、结核与癌肿的鉴别。 ④溶菌酶(LZM)：结核性(＞30μg/ml，P/S＞1)，明显高于癌性(＜30μg/ml，P/S＜1)，有人认为胸腔积液中LZM降低，LDH升高的矛盾现象是癌性胸腔积液的特性。 ⑤透明质酸酶：＞0.8mg/ml时支持恶性间皮瘤的诊断，但敏感性不高。 ⑥其他：如碱性磷酸酶增高支持癌性胸腔积液诊断；淀粉酶和脂肪酶明显升高有助于胰性胸腔积液的诊断，但恶性胸腔积液时淀粉酶亦可轻至中度升高；组织蛋白酶是乳癌转移性胸腔积液的证据。 2)免疫学检测： ①T淋巴细胞及其亚群：结核性胸腔积液时T细胞绝对数、百分值均高于外周血，T细胞免疫功能增强，而癌性胸腔积液时其绝对数及百分数均低于外周血，T细胞免疫功能降低；结核性胸腔积液的OKT3、OKT4、OKT8绝对及百分数明显高于癌性，且OKT3、OKT4均高于外周血，而癌性胸腔积液OKT3、OKT4、OKT8的绝对数及OKT8的百分数均低于外周血；胸腔积液OKT3＞65%， OKT4＞45%， OKT3绝对数＞1000×106/L， OKT4＞800×106/L ， OKT8＞500×106/L，则支持结核性胸腔积液的诊断；而胸腔积液OKT3绝对数＜500×106/L， OKT4＜300×106/L， OKT8＜200×106/L， OKT3＜55%， OKT4＜45%，则提示癌性胸腔积液。 ②癌胚抗原(CEA)：癌性胸腔积液时升高，且P＞S，P/S＞1，良性胸腔积液则不高。 ③糖链抗原50(CA50)：癌肿时明显升高，与CEA联合检测可提高肺癌诊断率。 ④干扰素-r(IFN-r)：有报道结核时升高，癌性、非特异性胸腔积液、肺炎后胸腔积液及漏出液时则不高，认为系结核菌刺激后，胸膜T细胞产生IFN-r激活巨噬细胞，增强免疫杀菌功能。 ⑤人绒毛膜促性腺激素(HCG)β亚单位：恶性胸腔积液明显增高。 ⑥其他：如补体C3、免疫复合物及抗核抗体(ANA)升高均支持风湿及系统性红斑狼疮胸腔积液的诊断，找见类风湿细胞(白细胞浆中含类风湿因子)和狼疮细胞则分别是诊断类风湿和系统性红狼疮胸腔积液的证据。 3)特殊蛋白检测： ①脂蛋白升高是乳糜胸的有力证据。 ②纤维蛋白(原)降解产物(FDP)：以恶性胸腔积液最高，结核次之，心源性亦增高。 ③类粘蛋白(ORS)或Oroso粘蛋白：如以100μg/ml作为区别良恶性胸腔积液的标准，则恶性胸腔积液增高，有助于与结核性的鉴别。 ④β2微球蛋白(β2MG)：结胸高于癌胸，并明显高于血清，多数认为胸腔积液β2MG＞10mg/L，P/S≥2有助于结胸的诊断。 ⑤铁蛋白(FER)：近年已将FER作为肿瘤标记物，用于肿瘤诊断与预后监测，＞500μg/ml为肿瘤可疑，＞1000μg/ml即可确诊。 ⑥透明质酸：对恶性间皮瘤诊断有特异性，但敏感性不高。 4)脂质检测 ①胆固醇：胸腔积液中大量胆固醇是诊断胆固醇性胸膜炎的有力证据，病因以恶性肿瘤者升高明显，炎症次之，以1.56mmol/L为标准，是鉴别渗出(＞1.56mmol/L)与漏出(＜1.56mmol/L)的有效指标。 ②多种脂肪酸：采用气(液)相色谱法检测胸腔积液中挥发性脂肪酸有助于厌氧菌脓胸的诊断。 ③甘油三酯：是鉴别乳糜胸(＞1.24mmol/L)与乳糜样胸腔积液(＜0.56mmol/L)的最佳指标。 5)pH值检测：有病因鉴别诊断价值。一般结核性pH＜7.30，癌性＞7.40，风湿时大多＜7.30，系统性红斑狼疮则多＞7.35，漏出液＞7.40，脓胸、结缔组织病、食道破裂pH＜7.0。 6)多指标联合检测：因上述单项指标对胸腔积液的诊断有不少弊端，有的特异性强而敏感性低，有的则反之，有时因相互间的交叉反应而出现假阳性或阴性现象，为此，近年普遍推荐多指标联合检测的方法较好地减少了单项指标的不足，进一步提高了准确率。如结核与癌性胸腔积液鉴别的ADA、CEA与ACE联合，ADA、LZM与ACE的联合等；提高结核诊断敏感性的抗结核抗体(TB-AB)与ADA的联合，ADA与PPD-IgG联合等；以及提高癌性胸腔积液诊断的CEA、CA50及FER联合等。 7)胸腔积液(P)/血清(S)比值的测定：各种标志物在胸腔积液与血清含量的比值(P/S)是胸腔积液病因诊断的又一新指标，除已用于渗出液与漏出液鉴别外，还广泛用于良性与恶性或结核与非结核等胸腔积液的病因诊断及鉴别。 (3)其他实验室检查：根据病因诊断需要结核菌素试验和一般血液检查(血沉与白细胞计数等)痰液检查(各种致病菌培养、涂片及肿瘤细胞、虫卵等)，疑有结缔组织病应给予血类风湿因子、抗核抗体、补体C3、狼疮细胞、免疫球蛋白及其他免疫指标检测，疑有胰腺炎应同时查血尿淀粉酶，疑有尿毒症应查血尿素氮、肌酐等。 2．病理检查　对确诊胸腔积液病因有决定性的意义。可分别采用经皮胸膜针刺活检和胸腔镜直视下活检或剖胸活检等。一般认为经皮针刺胸膜活检的特异性高，但敏感性低，对结核病敏感性为53%，癌性为40%，一次多处取材或多次连续活检可提高检出率，结核病时活检组织同时结核菌培养可明显提高阳性诊断率。 3．内窥镜检查　主要适应于经胸腔积液细胞学、细菌学及经皮穿刺活检等不能确诊者，可经胸腔镜直视观察胸膜病变，直视下取材活检可避免盲目性，阳性率更高，对胸膜疾病确诊率达94%以上，临床有用纤维支气管镜(FOB)代替胸腔镜行胸膜检查者，认为其直径小、可弯曲，视野范围更大而优于硬质胸腔镜。 4．胸腔积液的影像学检查 (1)胸部X线检查： 1)胸腔积液的X线表现的分类： ①典型(肋膈)胸腔积液：根据积液量多少，又分为：A少量积液：积液量仅限于肋膈角部位；B中量积液：胸腔积液量达第4前肋水平；C大量积液：胸腔积液量达第2前肋或1侧胸腔。 ②不典型胸腔积液：多因胸膜增厚粘连，纤维组织包裹所致，又分为：A包裹性胸腔积液：胸腔积液局限于胸腔某个部位，具有典型“D”字X线征；B叶间胸腔积液：即水平裂或斜裂间的积液；C纵隔型胸腔积液：即局限于纵隔旁的包裹性积液；D肺底积液：即局限于膈肌与肺底之间的积液。 ③双侧性胸腔积液：多见于肿瘤胸膜转移，结核性胸膜炎及部分漏出液等。 2)各型胸腔积液的X线改变： ①典型胸腔积液：极少量时因液体多先聚于后肋膈角，站立位不易发现，需患侧下位的侧卧位水平投影方可发现，沿侧胸壁的带状均匀影；当积液量达300ml以上时，可见肋膈角变钝或填平，积液随体位变化有别于胸膜增厚；中量积液时表现为胸腔中下部均匀一致的密度增高影，并与心影、膈影重叠，上缘多呈外高内低的反抛线(Ellis线)影，但继发型胸膜炎时此影象可不典型；大量积液时液体可达第二肋间甚至1侧胸腔呈均匀一致的密影，并多伴纵隔气管健侧移位，肋间隙增宽等。 ②包裹性积液：切线位呈基底紧贴胸壁，向肺野突出的大小不等的半圆形(D字形)或梭形阴影，密度均匀边缘锐利光滑，其上下缘与胸壁夹角大于90°，普通正位片很难与肺内阴影鉴别。 ③叶间积液：右侧水平裂积液，正位片呈毛发线增宽或梭形；单纯斜裂积液时，正位片多难与肺内阴影鉴别，可呈圆形或片状，边缘模糊，侧位及前弓位片可见典型梭形影。 ④纵隔型积液：多与典型胸腔积液并存。上纵隔少量积液时常呈带状三角形，位于纵隔旁，基底向下，外缘锐利，积液多时外缘呈弧形突出或分叶状；下纵隔少量积液时可呈尖向上，基底向下的三角形；前下纵隔积液可越出心影旁，形似心影扩大或心包积液；后纵隔积液正位片呈片状密度较淡阴影，右后纵隔时在左前斜位片脊住旁呈三角形或带状，与背柱旁脓肿或食道扩张相似。 ⑤膈上积液(肺底积液)：以右侧多见偶呈双侧性，多呈圆顶状形似膈肌升高，但其最高点偏外侧1/3，与正常膈顶偏内1/3不同，患侧肺下部纹理平直变密，部分可见膈下血管征；侧位片积液呈密度均匀下弦月状，如无胸膜粘连取患侧卧位水平拍片，可见患侧胸壁条带状影，平卧前后位片则患侧肺野密度均匀增高，左侧者胃泡与膈顶距离增大。 (2)CT及MRI检查：两者对胸腔积液本身的诊断价值基本一致，可发现普通X线不易发现的气管内，肺尖区、肺门旁、奇静脉食道旁、背柱旁、心脏后、胸膜缘、 膈面上、膈后面、胸水掩盖部位等10个隐蔽部位的病变，其中前6个部位对胸腔积液鉴别有重要价值，后4个部位对胸腔积液尤其是轻度局限型胸腔积液及胸膜增厚粘连程度很有帮助。此外，根据鉴别诊断需要，对胸腔积液原发病的其他脏器病变诊断价值明显优于单纯X线。 (3)超声波检查：尤其是B超断层对胸水的发现，穿刺定位，胸膜病变的发现等都具决定性意义。　 (五)确定引起胸腔积液的疾病　引起胸腔积液的病因疾病多达100多种，其确切的病因需做胸腔积液的常规检查、生化免疫检查、细胞病理学检查及病原学检查等，结合病史特点、影像学特征做出综合分析，予以确定。目前已知可引起胸腔积液的疾病如下。 1．按胸腔积液性质的病因分类 (1)漏出性胸腔积液：如充血性心力衰竭、肝硬化、缩窄性心包炎、肾病综合征、肾小球肾炎、腹膜透析和血液透析、黏液性水肿等。 (2)渗出性胸腔积液 1)胸膜与肺的感染性疾病：①细菌：结核病、其他细菌性炎症；②病毒：EB病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒；③真菌：曲菌病、酵母菌病、球孢子菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、分支孢菌病、蕈样真菌病；④支原体：支原体肺炎；⑤寄生虫：溶组织阿米巴、卫氏肺吸虫、卡氏肺孢子虫、口腔毛滴虫、细粒棘球绦虫。 2)胸膜的恶性肿瘤：如原发性肿瘤（胸膜间皮瘤），转移性肿瘤（肺癌、乳腺癌、卵巢癌）等。 3)肺栓塞 4)肝病：如病毒性肝炎、肝脓肿等。 5)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎、硬皮病、皮肌炎、主动脉炎、结节性多动脉炎、干燥综合征、急性风湿热、间歇性血红蛋白尿综合征等。 6)淋巴细胞异常：如多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病、巨球蛋白血症、淋巴瘤、红皮病等。 7)胰腺疾病：如急慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿等。 8)药物性：如长压定、溴隐亭、呋喃妥因、硫喷妥钠、甲氨蝶呤、甲基苄肼、左旋多巴、胺碘酮等。 9)杂病：腹部手术后、接触石棉、子宫内膜异位、食管破裂、肺外型肺隔离症、遗传性球形红细胞增多症、炎症性肠病、原发性淋巴水肿、肺动脉发育不全、肺结节性硬化、放射线损伤、陷闭肺、尿毒症、黄甲综合征等。 2．按各系统部位的病因分类 (1)感染性胸腔积液：如结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、病毒性胸腔积液、胸膜真菌病、肺寄生虫病等。 (2)呼吸系统疾病引起的胸腔积液：如肺栓塞、陷闭肺等。 (3)消化系统疾病引起的胸腔积液：如肝硬化、食管穿透、胰腺疾病、腹腔内脓肿、腹部手术后等。 (4)心血管系统疾病引起的胸腔积液：如充血性心力衰竭、心包疾病、心肌梗死后综合征、冠状动脉旁路移植术后等。 (5)泌尿系统疾病引起的胸腔积液：如肾病综合征、尿路梗阻、尿毒症等。 (6)肿瘤引起的胸腔积液：如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性胸膜间皮瘤、梅格斯综合征等。 (7)结缔组织疾病引起的胸腔积液：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎和皮肌炎、韦格纳肉芽肿、风湿热、结节病、重叠综合征、免疫毒细胞性淋巴瘤等。 (8)特殊的胸腔积液：如血胸、脓胸、乳糜胸、胆固醇性胸腔积液等。 (9)其他原因的胸腔积液：药物引起的胸腔积液、石棉接触、黄甲综合征、放射治疗、电击伤、Fontan手术、遗传性球形红细胞增多症、子宫内膜异位症等。 (六)注意几种引起胸腔积液的综合征的认识 1．肾病综合征　肾病综合征(nephrotic  syndrome)主要表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高脂血症。本征可因低蛋白血症使有效胶体渗透压下降，而引起胸水、腹水。胸腔积液为漏出液。治疗主要为针对病因进行有效治疗。 2．心肌梗死后综合征　心肌梗死后综合征于1956年由Dressler首先报道。一般认为可能是一种自身免疫反应所致。多发生于急性心肌梗死后2~3周内或几个月后，发病率为3%~4%。约60%~70%患者累及胸膜可出现胸腔积液。治疗注重原发病的治疗，可行胸腔穿刺抽液。预后良好。 3．柏-查综合征　柏-查综合征(Budd-Chiari  syndrome)，又称肝静脉阻塞综合征，是肝静脉或肝静脉邻近的下腔静脉部分或完全阻塞引起的以肝脏排血障碍为主要表现的综合征。1845年Budd首次报道，1899年Chiari又报道13例，从此确定为独立性疾病。由于肝静脉回流受阻，肝淋巴循环量增加，由肝脏回流至右横膈的淋巴液增加，使淋巴管内压力增加，胸膜淋巴管扩张，破入胸腔形成胸腔积液。治疗需采取手术解除下腔静脉及肝静脉的阻塞。胸腔穿刺抽液可缓解症状。 4．梅格斯综合征　梅格斯综合征(Meigs  syndrome)由美国麻省综合医院首席教授Meigs于1937年报道。确切定义为：原发肿瘤必须是卵巢良性纤维瘤或纤维样瘤；肿瘤必须伴有胸腹水；切除肿瘤后胸腹水消失且不再复发。发病年龄多为中老年，40~60岁多见。慢性良性过程，临床表现为卵巢肿瘤、胸腔积液和腹水三大特征。患者可出现腹胀、腹痛、咳嗽、气促、胸闷、疼痛、下肢浮肿、尿失禁、体重减轻、乏力、低热、阴道出血等。胸腹水多为漏出液，少数为渗出液。治疗应尽早手术，行子宫及附件切除。 5．干燥综合征　干燥综合征(Sjogren,s  syndrome)是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性的自身免疫性结缔组织疾病，主要侵犯泪腺和唾液腺。本征侵犯呼吸系统者约占9%，可并发胸膜炎而出现胸腔积液。治疗主要是使用免疫抑制剂治疗。胸腔积液量较大时，可胸腔穿刺抽液。 6．重叠综合征　重叠综合征(overlap  syndrom)指患者具有两种或两种以上的结缔组织病或结缔组织近缘病的重叠。通常发生于6个弥漫性结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎/多发性肌炎、原发性干燥综合征、结节性多动脉炎、风湿热)的重叠。治疗相关疾病，胸腔积液量大时，加用糖皮质激素和胸腔穿刺抽液。 6．黄甲综合征　黄甲综合征(yellow  nail  syndrom)是由畸形的黄指（趾）甲、淋巴水肿及胸腔积液构成的一种三联综合征。由P．A．Emerson于1966年首先报道。其主要病理改变是淋巴管发育异常或扩张。胸腔积液可持续存在，检查常呈淡黄色透明的渗出液。本病无特效治疗方法。胸腔积液量大时，可胸穿抽液缓解症状。常将滑石粉或四环素等制剂注入胸膜腔，产生无菌性炎症，使胸膜腔闭锁，达到控制胸腔积液的目的。 7．POEMS综合征　POEMS综合征是将5个特征性病变(多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、M球蛋白血症、皮肤病变)的第一个英文字母拼写在一起，称之为POEMS综合征。40%的患者可发生胸腔积液。内科治疗主要应用糖皮质激素或免疫抑制剂。胸腔积液量大时，可抽液缓解压迫症状。                                                           （2008-12-31） 文档已经阅读完毕，请返回上一页！