生物反馈治疗登记表
肛肠科
姓名：
性别：
就诊号：
诊断：
首诊日期：
□疗程一
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3
4
5
6
7
8
9
10
□评估
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□评估
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□疗程二
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9
10
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□评估
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□疗程三
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□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□火罐
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□评估
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
□治疗
□针灸
□电针
□耳针
□艾灸
注：1.每次治疗后面的空白表格预留为填写患者在做治疗时的效果、不适及反馈等情况，以便后期收集数据用；
2．强调部分（加粗、底纹及下划线）为一疗程中特殊治疗部分，注意区别；
3．本表格为每名患者一张（3个疗程），故装订成册，务必及时记录。
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