68.眼底激光\Y AG激光治疗及风险知情同意书
住院号/门诊号
患者姓名性别年龄科室床号
一、病情、诊断和治疗
方案
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本人因等不适症状入该医院治疗。入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我的身体进行了全面检查.并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断:对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受眼底激光\YAG激光治疗。
眼底激光\YAG激光治疗的目的和效果:控制眼底病变的进展,减少并发症,使病情稳定,最大限度地保护视力。但视力的恢复还取决于疾病本身的轻重和病变的自然转归。
二、拟施手术方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师的告知的内容已经清楚并理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:
1.因病种不同,激光治疗常需要多次、间断进行。
2.患者在激光治疗时,可能有轻度疼痛感及一过性视力下降,这些症状可自行恢复,不影
响治疗效果及健康。
3.激光治疗后,大多数患者均能达到预期目的,但少数患者有可能出现反应性水肿、出血、
渗血、视力下降等情况,这与患者本身眼底病的严重程度有关。
4.治疗期间如发生原发病灶出血,严重者影响治疗,则需终止激光治疗。
5.激光治疗后病变仍可能继续加重,必要时需手术治疗。
6.激光治疗有可能误伤黄斑,造成永久性视力下降,因此需患者认真配合治疗,治疗完成
后,仍需医嘱定期复查。
7.除上述情况外,本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意
的其他事项,如:
医师向我交待的手术风险包括以上项目:(填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号)。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外,还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险,并且在手术中可能会发生预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,尤其是发生紧急、危险情况时,本人口同意口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施检查/手术
我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供,有关内容是医师向我告知时填写,我同意使用该文本,勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定缴纳一切费用。由该检查引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示口同意口不同意做此手术。
患者签名(实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权是,可以空缺,但医师应注明):
患者家属(配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名:
(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)
年月日
告知医师签名:
年月日
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