手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度0

手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 0 沭阳县人民医院 手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度 医务处发[2014] 8 号 为加强我院手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 》、及《江苏省手术分级管理规范(2010版)》，结合我院实际，特重新修订本制度。 一、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术): (一)一级手术:风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 (二)二级手术:有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 (三)三级手术:手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 (四)四级手术:手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 (五)跨专业复合型手术:涉及到2个专业疾病以上的手术且技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。 (六)新技术或新项目手术:指本院尚未开展具有临床应用前景和较大病员需求的临床治疗新技术或新项目的手术。具体按照我院医务处2013.1.10下发的《关于进一步加强学科建设及新技术新项目管理的通知》执行。 二、医院手术级别范围 1 我院是向本县及周边多个地区提供以高水平医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构，可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全。 三、手术医师分级 手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下: (一)住院医师 1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内或获得硕士学位从事住院医师工作2年以内者。 2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上或获得硕士学位从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以内者。 2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上或获得临床博士学位并从事主治医师工作2年以上者。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内或有博士后学位从事副主任岗位工作2年以内者。 2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师 2 受聘主任医师岗位工作者。 四、各级医师手术权限 依从“医师服从医疗机构”的原则，我院根据《江苏省手术分级管理规范(2010版)》，在此限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。 (一)低年资住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师:掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 (五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师:在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 (七) 主任医师:熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 (八)在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。 3 由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称及技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述手术权限原则外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。 五、手术医师“资格准入” (一)手术医师“资格准入”管理执行程序 1、新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写《沭阳县人民医院手术医师手术权限申请审批表》(申请表样式附后)交本科室主任处。 2、各科室主任收到医师的申请审批表后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由专业组组长、科室主任审核后提交医院学术管理委员会讨论通过。 3、经由医院学术管理委员会讨论确认的《沭阳县人民医院手术医师手术权限申请审批表》须交医务处备案。 (二)“手术资格准入”的其他管理规定 1、需急诊手术时，如无相应手术资格医师实施手术，当班手术医师可超越其手术权限，但在准备手术的同时必须努力与上级医师取得联系，并向科主任报告。 2、已分亚专业的手术科室需急诊手术时，值班的非本亚专业医师实施手术前，须与该亚专业的医师取得联系，该亚专业的医师应给予临场指导或参与手术。 3、各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况时，应立即 4 报告科主任或专业组长。 4、专科进修医师不得以主刀职责主持二级以上的手术。 5、手术医师未经管理程序擅自越级主持或开展手术将被视为违规行为。 (三)监督执行程序 1、手术科室科主任在签署“手术审批表”时，必须按照各手术医师的手术权限签署是否同意手术意见，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师。 2、医务处质控科履行监督检查职责，并不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目之中。 六、手术审批管理 为保证手术安全及医疗质量，各科室按以下要求经审批后方可开展: (一)常规手术审批 1、一级手术:由主治医师审批，并签发《手术通知单》。 2、二级手术:由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。 3、三级手术:由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务处备案。 4、四级手术:由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务处备案。 (二)特殊手术审批 1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术: 5 (1)被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等; (2)各种原因导致毁容或致残的; (3)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的; (4)同一病人24小时内需再次手术的; (5)高风险手术; (6)邀请外院医师参加手术者的; (7)人体器官移植手术; (8)虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术; (9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术; (10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 2、特殊手术须组织科内讨论，填写《重大及新开展手术审批报告单》，经科主任签署意见，报医务处审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 3、第(4)种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务处、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。 4、第(8)种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《重大及新开展手术审批报告单》，经科主任签署意见，报医务处审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 6 5、第(9)种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。 (四)手术审批、通知等实施完全信息化管理后，应采用电子签名;未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。 七、手术级别范围及手术权限管理 (一)我院手术管理工作由市卫生行政部门负责审核、认定各级手术;各级医师须严格执行“手术级别范围”和“手术权限”规定。 (二)开展规定手术级别范围外手术，必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、操作规范、突发事件应急处置和抢救预案等进行综合考评，综合考评合格，报请医院学术委员会、伦理委员会审核同意后方可开展。医院学术、伦理委员会无权确定手术级别范围的，应报请上一级卫生行政部门审核确定。 (三)超手术级别范围手术的审批按以下要求执行: 1、申请程序:由手术科室提出申请，医院内部进行综合考评，经医院学术委员会讨论同意后，上报登记机关审核。 2、提出超范围手术申请时需提供以下材料: 7 (1)《医疗机构执业许可证》原件和复印件; (2)开展新手术的可行性论证报告; (3)医院手术科室、麻醉科及ICU等所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况; (4)手术操作规程、规范; (5)相关专业技术人员进修、培训、学习情况; (6)是否有上级指导医师，上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况; (7)手术质量、 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 制度;手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等; (8)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计; (9)其他需要补充 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 的资料。 (四)在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，超越手术级别范围开展手术，应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行，术毕一周内补办书面手续。 (五)除第(四)项情形外，医师不得超过其手术权限开展手术。 八、监督管理 (一)明确各级医师手术级别范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。 8 (二)执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的，按照有关法律、法规处罚。 (三)对连续两年发生两起以上(或一年内发生两起以上)手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，由医务处提交学术管理委员会审批，决定该医师是否降级手术权限或停止某级某种手术;出现手术医疗事故或其它医疗问题的医师，由科室组织本专业专家组对其技术水平进行再认定，科主任审核签署意见后，提出书面报告交医院专家组进行讨论和确认。依据讨论结果决定是否取消其手术资格并离岗培训一年处理;对不适宜从事外科专业的，应劝其调整专业。处理情况应在处理结束后一周内报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经考核后认定。 附:手术医师手术权限申请审批表 沭阳县人民医院医务处 二〇一四年二月十日 9 沭阳县人民医院 手术医师手术权限申请审批表 姓 名 性 别 年 龄 最高学历 职 称 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 所在专科 专 业 身份证号 资格证号 工 号 执业证号 联系电话 申请手术医师低年资住院医师? 高年资住院医师? 级别(?) 低年资主治医师? 高年资主治医师? 低年资副主任医师? 高年资副主任医师? 主 任 医 师? 申请手术级别?级手术? ?级手术? ?级手术? ?级手术? (?) 新手术? 申请理由: 申请人签名: 科室讨论意见: 专家小组意见: 科主任签名: 医务科签 年 月 章: 日 年 月 日 医院学术管理委员会意见: 主 任: 年 月 日 注:1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件(含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸)。 2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 10 11