有创诊疗操作记录书写要求及格式

有创诊疗操作记录书写要求及格式有创诊疗操作记录书写要求及格式一、有创诊疗操作记录书写要求及格式 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作～包括介入治疗、临床常用诊疗技术,如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺,等的记录。 2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况～记录过程是否顺利、有无不良反应～术后注意事项及是否向患者说明～操作医师签名。操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项～穿刺部位和定位依据～消毒的方法、步骤和范围～麻醉药品种类、浓度、用量...

有创诊疗操作记录书写要求及格式一、有创诊疗操作记录书写要求及格式 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作～包括介入治疗、临床常用诊疗技术,如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺,等的记录。 2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况～记录过程是否顺利、有无不良反应～术后注意事项及是否向患者说明～操作医师签名。操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项～穿刺部位和定位依据～消毒的方法、步骤和范围～麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法～穿刺进针的方向和深度～抽取的标本量、外观性状和送检项目～退出穿刺针后的处理～穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。 3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页～也可在病程中记录。二、有创诊疗操作记录的格式年-月-日～时: 分 xx操作记录操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况～过程是否顺利、有无不良反应～术后注意事项及是否向患者交代的注意事项。操作医师签名三、有创诊疗操作记录示例 2010-03-10～15:30 腰椎穿刺术记录 15:00～患者左侧卧位于硬板床上～背部与床面垂直～屈颈抱膝。选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾～用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤～右手持穿刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入～进针深度约5cm～有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出～可见脑脊液滴出。接测压管～脑脊液压力为196mmH2O。取下测压表～用无菌试管接脑脊液4ml～插入针芯～拨出穿刺针～覆盖消毒纱布～用胶布固定。嘱去枕4-6小时～以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清亮透明～无色～送检做脑脊液常规。操作顺利～术中患者无不适。张xx

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