附件5
江门市职工生育保险生育津贴待遇
申请表
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身份证号码
(个人参保号)
姓 名
年龄
单位名称
联系电话
人员类别
l 境内参保职工( □非财政统发工资人员 □财政统发工资人员)
l 境外参保职工(外国人、港澳台人员)
划入方式
l 社会保障卡
l 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生
育
津
贴
待
遇
申
领
类
别
女职工产假
□ 顺产(98天)
□ 多胞胎(每生多1个增加15天)
□ 难产(98天+30天=128天)
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□ 怀孕未满4个月终止妊娠的(30天)
□ 怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的(42天)
□ 怀孕满7个月终止妊娠的(75天)
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术休假
□ 取出宫内节育器(1天)
□ 放置宫内节育器(2天)
□ 施行输卵管结扎(21天)
□ 施行输精管结扎(7天)
□ 施行输卵管或者输精管复通手术(14天)
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月,现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,本人愿承担相关法律责任。
申领人(代理人)签字:
年 月 日
用人单位意见:
该职工产假或计划生育休假开始日期: 年 月 日
是否已垫付生育津贴(视同休假期间工资):□ 是 已垫付生育津贴 天
□ 否
同意将生育津贴划入:□ 职工个人账户 □ 单位账户 □ 财政国库账户
(用人单位盖章)
年 月 日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
经办人: (办理机构盖章)
年 月 日
说明:1.本表一式两份,规格为A4纸,请填写后双面打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。
2.参保职工属于财政统发工资人员的,生育津贴划回财政国库账户,用于冲减相应的统发工资支出。