特殊家庭学生调查问卷
本问卷为匿名问卷,不搜集个人隐私,请放心作答。
第一组[自然情况]
1.你家中有几口人?都是谁?
人口:______;称谓和职业: _____________________________________
2.你的父母与你生活在一起吗?()
A.与父母在一起
B.与母亲在一起
C.与父亲在一起
D.与爷爷、奶奶在一起
E.住在其他亲属家中
3.你的父母外出打工吗?()
A.父母一方外出打工
B.父母双方外出打工
4.你的家庭状况怎样?()
A.生活富裕
B.生活一般
C.格外贫困
5.父母的身体状况如何?()
A.健康
B.一方长期有病
C.双方长期有病
D.有残疾
6.你最喜欢的人是谁?()
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.其他
喜欢和不喜欢的原因:_____________________________________________
7.你的父母感情如何?(可多选)()
A.很好
B.经常吵架
C.已经离婚
D.分开居住
E.一方(或双方)去世
F.再婚
8.家中经常教育你的人是谁?
A.父亲
B.母亲
C.父母双方
D.爷爷奶奶
E.无人教育
F.其他:__________
第二组[行为习惯]
1.你怎样看待学习?()[学习目标]
A.学习没什么用
B.学习可以提高自己
C.学习将来可以升官发财
2.你是否愿意学习?()[学习动力]
A.愿意
B.不愿意
C.时而愿意时而不愿意
3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分?()
A.60分以下
B.61-89分
C.90分以上
4.你经常被老师批评吗?()[学习成绩]
A.经常
B.很少
C.从没有过
5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时,你经常怎样做?()[诚实程度]
A.将所知道的事实告诉老师
B.不想告诉老师,损害同学关系
C.帮助朋友欺骗老师
6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗?()[是否有帮派思想]
A.经常
B.曾经有过
C.从来没有
7.你有在班级(或学校)“当老大”的心理吗?()[是否有老大心理]
A.有
B.没有
C.曾经有过
8.你曾经欺负过小同学吗?()[是否以大欺小]
A. 有
B.没有
C.曾经有过
9.当你喜欢他人的东西时,你的做法是什么?()[是否有偷窃意识]
A.趁人不在,拿来所用
B.有礼貌地向他要
C.强硬地索要
D.自己买一个
10.当你犯错误时,老师或家长批评你时,你经常的做法是什么?()[对待错误或批评]
A.承认自己错误,及时改正
B.将错误推到他人身上
C.顶撞批评自己的人,拒不承认错误
D.
表
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面承认错误,事后有时还犯
11.你每天的花销有多少?()[是否乱花钱]
A.0元
B.2元以内
C.3-5元
D.5-10元
E.10元以上
12.你的零用钱通常花销在哪些地方?(可多选)()[是否乱花钱]
A.购买学习用品
B.网吧消费
C.买食品 D积攒买手机、mp3等
D.其他
13.父母通常每周给你多少零用钱?()[是否乱花钱]
A.不给
B.5元以内
C.10元以内
D.50元以内
E.50元以上
14.你通常的娱乐活动是什么?[喜好]
A.看电视
B.读书
C.打电脑游戏
D.看电影
E.体育活动
F.其他:
______________
15.你经常上网吧吗?[喜好]
A.经常去
B.偶尔去
C.从来不去
16.你没有完成作业,回家后,父母问到你时,你的回答是什么?()[是否说谎]
A.没有做
B.在学校做完了
C.老师没留
D.其他:____________
第三组[心理偏差]
1.你的心事愿意与谁诉说?(可多选)()[是否封闭]
A.爸爸
B.妈妈
C.老师
D.爷爷奶奶
E.朋友
F.谁也不说
G.其他:
________________
2.你认为交朋友有什么用吗?[是否孤僻]
A.无用
B.可以帮助学习和生活
C.可以分忧
D.受欺侮时帮助我
E.其他:
___________________
3.你认为自己的能力如何?()[是否自卑]
A.怎么努力都白费
B.通过努力可以超过别人
C.其他
4.当有人向你索要钱物时,你的做法是什么?()[是否畏怯]
A.害怕,乖乖给他
B.告诉老师
C.找朋友帮助打他
D.其他:
___________________________
5.你向父母要喜爱的东西时,父母说东西无用,你的做法是什么?()[是否任性]
A.毫无怨言
B.口说不要了,心里耿耿于怀
C.记恨父母
D.大发脾气,威胁父母
E.其他:_____________________________
6.当看到同学受欺负时,你的经常性态度是什么?()[是否自私]
A.躲开,免得惹祸上身
B.旁观,看笑话
C.参与其中
D.
报告
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老师
E.其他:
_________________________________________
7.假如你是班干部,你会怎样工作?()[是否专横武断]
A.强硬执行,说一不二
B.有事商量、研究解决
C.其他:
_______________________________________________________
8.有人欺负你了,你的做法是什么?()[是否偏激]
A.必须以牙还牙,否则没玩
B.对方认错即可原谅
C.谁都有可能犯错误,不用道
歉 D.其他:____________________________
9.假如你学习十分上进,以往都90分以上,突然考试不及格,你会如何?()[是否脆弱]
A.查找原因,下次争取考好
B.一蹶不振,觉得自己不行了
C.无所谓
D.其他______________________________________
10.你平时愿意犯的小毛病是什么?(可多选)()[自制力如何]
A.上课搞小动作
B.上课愿意说话
C.上课吃零食
D.上课借故上厕所
E.经常打
闹 F.随口骂人 G.丢弃垃圾 H.其他:
_______________________________________________________
11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为?()[是否叛逆]
A.经常有
B.偶尔有
C.没有
12.对于你现在的家庭,你满意吗?()[是否有叛逆、怨恨心理]
A.怨恨父母或长辈
B.感激父母或长辈
C.还行
13.你平时愿意发脾气吗?()[脾气]
A.经常
B.偶尔
C.没有过
14.你怎样看待早恋行为?()[是否早熟、早恋]
A.很正常
B.那是成年人的事情
C.随便玩一玩而已
D.打发时间,排遣寂寞 D.其他:______________________________
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