医疗核心制度

医疗核心制度 1首诊负责制度 )第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、(1 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 (2)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。 (3)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 (4)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 (5)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 (6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。 2三级医师查房制度 1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周,—,次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、,光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5. 查房的内容: 5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。 5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治 1 疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 3疑难病例讨论制度 )凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应(1 组织疑难病例讨论。 (2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 (3)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 (4)主管医师应作好书面记录，记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、病情简介、诊治难点、与会者讨论要点。 4术前病例讨论制度 (1)对3类、4类、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 (2)术前讨论会由科主任主持，科内各级医师都应参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 (3)讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 (4)对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 5死亡病例讨论制度 (1)死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 (2)死亡病例讨论，由科主任主持，全科医护人员和其他相关科室人员参加，必要时请医务处(科)派人参加。 (3)死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 教训。 (4)讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 6危重患者抢救制度 (1)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，并建立定期培训考核制度。 (2)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，危重患者抢救应汇报科主任及上级医生，重大抢救事件应由科主任、 2 医务处(科)或院领导参加组织。 (3)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 (4)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 (5)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 7会诊制度 (1)医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 (2)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 (3)科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 (4)科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 (5)全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 (6)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。 8交接班制度 (1)病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 (2)病区均实行24小时值班制:值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 (3)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 (4)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问 3 题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处(科)。 (5)一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 (6)值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 (7)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 9查对制度 (1)临床科室:开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号);执行医嘱时要进行“三查八对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、眼别、药名、剂量、时间、用法、浓度;清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号和失效期，如不符合要求，不得使用;给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌;输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 (2)手术室:接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右);手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药;凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数;手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 (3)药房:配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌;发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 (4)输血科(血库):血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次;发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 (5)检验科:采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的;收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量;检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符;检验后，查对目的、结果;发报告时，查对科别、病房。 (6)病理科:收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液;制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量;诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断;发报告时，查对单位。 (7)影像科:检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的;治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量;发报告时，查对科别、病房。 (8)理疗科及针灸室:各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤;低频治疗时，并查对极性、电流量、次数;高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常;针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 (9)心电图、脑电图、超声波、基础代谢等:检查时，查对科别、床号、姓名、 4 性别、检验目的;诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果;发报告时查对科别、病房。 10医患沟通制度 (1)门诊医师在接诊患者时，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。 (2)病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 (3)医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。 (4)患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通;急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通;术前沟通;术中改变术式沟通;麻醉前沟通(应由麻醉师完成);输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。 (5)患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。 11手术分级管理制度:江苏省手术分级管理规范(2010版) 为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。 本规范适用于全省范围内取得卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的机构。 一、手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术): (一)一级手术:风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 (二)二级手术:有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 (三)三级手术:手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 (四)四级手术:手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 手术分级目录由省卫生厅另行下发。 二、医疗机构手术级别范围 5 各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应，具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。 (一)三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全。 (五)专科医院手术级别范围由省辖市卫生行政主管部门根据其级别、功能、任务适当调整并审核确定。 三、手术医师分级 手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下: (一)住院医师 1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内。 2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上。 (二)主治医师 1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内。 2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。 (四)主任医师 四、各级医师手术权限 根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展 6 不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。 (一)低年资住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师:掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 (五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师:在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 (七)主任医师:熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 五、手术审批管理...... 12技术准入制度 《医疗技术临床应用管理办法》(卫生部2009版) 13病历书写基本规范与管理制度 《病历书写基本规范(卫生部2010版)》 护理核心制度 7 1分级护理制度 1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在,,(,?以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。 ,.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。 (1)特级护理 1.1 病情依据: a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 c.严重外伤和大面积烧伤的患者。 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。 e.入住各类ICU(重症监护病房)的患者 1.2 护理要求: a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。 c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。 e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 g.由监护护士或特护人员专人护理。 8 (2)一级护理 2.1 病情依据: a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2.2 护理要求: a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 f. 每三十分钟巡视一次 (3)二级护理 3.1 病情依据: a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者; b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2 护理要求: a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压; b.协助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 d.每一至两小时巡视一次。 (4)三级护理 4.1 病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 4.2 护理要求: a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压; 9 b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态; c.进行健康教育及康复指导。 3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。 附:死亡病员料理事项 1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 6.整理病案，完成护理记录。 2查对制度 (1)处理医嘱、转抄或打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。每天查房医嘱要总查对，临时医嘱要班班查对，每周总核对医嘱一次。护士长原则上参加查房医嘱查对及必须参加每周总核对，每次查对要有登记及参与查对者签名。 (2)执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查:操作前、操作中、操作后查对;七对:对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、眼别、效期 (3)一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)，经双人核对后弃之。 (4)输血:取血时应和血库发血者共同查对并签名。三查:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍并签名。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 (5)使用药品前要检查药瓶标签上的药名、批号、失效期和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 (6)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 10 (7)手术查对制度六查:?到病房接患者时查?患者入手术间时查?麻醉前查?消毒皮肤前查?开刀时查?关闭体腔前后查。十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。严格执行手术清点制度(术中防止器械辅料遗留制度)。 )供应室查对:回收器械物品时:查对名称、数量，初步处理情况，器物完(8 好程度;清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净;包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量;灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 要求;灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测;发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识有效期等;随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求;一次性使用无菌物品:要查对批次检验报告单，并进行抽样检查;及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 3护理交接班制度 (1)病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责。 (2)每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 (3)交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 (4)对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 (5)除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 (6)值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 (7)交班内容:患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 (8)交班方法:书面交接、口头交接、床边交接。抽查病区值班护士对急、危、重患者的病情的掌握情况和处理情况。 4抢救工作制度 (1)定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 (2)抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 (3)每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 11 (4)参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 (5)严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 (6)严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 (7)抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 (8)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 5给药制度 病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求: 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班 12 交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 9.3 医生开医嘱及专用处方(淡红处方)后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 (1)护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 (2)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的作用、剂量、用法及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 (3)严格执行三查七对制度。 (4)做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 (6)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 (7)安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 (8)治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 (9)如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 6护理会诊制度 13 1(对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。 2(填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3(护理部负责会诊的组织协调工作。即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 4(会诊地点常规设在申请科室。 5(护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 6(参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 7(所填护理会诊单由护理部留档。 7护理不良事件报告制度 护理差错、事故登记报告制度 1. 各科室建立差错、事故登记本。 2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 14 7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。 (1)各科室建立不良事件登记本，登记不良事件发生的经过、原因、后果等并及时上报。 (2)发生不良事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。 (3)对发生不良事件单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 (4)护理部应定期组织护士长分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。查看差错、事故报告登记。 8护理安全管理制度 (1)严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 (2)严格执行科际间交接制度，实施急诊与病房、手术室、ICU之间;手术室与病房、ICU之间;产房与病房之间等交接流程管理，并有交接记录。 (3)毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 (4)内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高危药品单独放置标识醒目。 (5)各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，定时清点;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 (6)供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 (7)对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 (8)工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 (9)制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 15