阿维安卡51航班的悲剧案例
分析
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沟通是一个基本问题。沟通不良是本次事件的一个基本原因。
第一:飞行员的语言未能
表
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达出实际情况
飞行员一直说他们“油量不足”,机场交通管理员告诉调查员这是飞行员们经常使用的一句话。当被延误时,管理员认为每架飞机都存在燃料问题。但是,如果飞行员发现“燃料危机”的呼声,那么管理员有义务优先为其导航,并尽可能迅速地允许其着陆。一位机场管理员指出:“如果飞行员表明情况十分危急,那么所有的规则程序都可以不顾,我们会尽可能以最快的速度引导其降落的。”遗憾的是,51航班的飞行员从未说过“情况危急”,所以肯尼迪机场的管理员一直未理解到飞行员所面对的真正困境。
第二:机场管理人员未能理解飞行员的意图以及困境
其次,51航班飞行员的语调也并未向管理员传递有关燃料紧急的严重信息。许多管理员接受过专门的训练,可以在这种情境下捕捉到飞行员声音中极细微的语调变化。尽管51航班的机组成员表现对燃料问题的极大忧虑,但他们对肯尼迪机场传达信息的语调却是冷静职业化的。
第三:机场人员未能及时意识到飞机的燃油问题
从晚上8点整到9:24分51航班第一次试降失败整整过去一个小时二十一分钟,一班飞机到这时候应该燃油所剩无多,但是管理员毫无察觉。当肯尼迪机场指示51航班进行第二次试降时,机组成员再次提到他们的燃料将要用尽,但飞行员却告诉管理员新分配的飞机跑道“可行”。
第四:双方都没能体会到对方的心理
飞行员的文化和传统以及机场的职权也使得51航班的飞行员不愿意声明情况危急。当把紧急情况正式
报告
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之后,飞行员需要写出大量的书面报告。另外,如果最终发现飞行员在计算飞行中需要多少油量方面存在疏忽大意的话,那么联邦飞行管理局就会吊销其驾驶执照。这些消极的强化因素极大地阻碍了飞行员发出紧急呼救。在这种情况下,飞行员的专业技能和荣誉感则变成了赌注。而管理员也没能理会飞行员的这种心理导致了严重事件的发生。
解决
方法
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1. 机场应该建立一套明确的指令口令,对各种情况进行规定,减少各种误解以及沟通不便。 2. 建立一套量化的管理系统,对各种比如油量等数据进行及时的搜集和处理,若有问题及
时自动报警,避免因为沟通导致的问题。用数字说话,防止各种心理对沟通的影响。