健康膳食调查问卷
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路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
健康调查表
为了您的健康，为了能更好的服务广大老年朋友请您认真如实填写以下内容:
姓名 年龄 身高 体重 联系电话 原工作单位 家庭住址
第一部分:饮食习惯调查
一、您的饮食口味倾向于,,,
1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻
二、您的主食结构是,,,
1、大米白面为主，少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮为主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮 三、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等)的次数,,, 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃 四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____
1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下 五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______ 1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充，不能坚持 3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品 六、您的长期饮用水是哪一种,,,
1、矿泉水 2、自来水(白开水) 3、茶水 4、纯净水 七、您家的常用油是,,
1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油 八、您服用过哪些营养保健食品,
1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过 5、其他(保健食品名称): 九.您认为从哪些途径获取健康饮食的知识,
1、他人的经验 2、
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
籍、报刊杂志 3、电视广播、网络 4、相关的知识讲座 第二部分:行为习惯调查
一、您是烟民吗?____________
1、不是 ，从不抽烟 2、是，每天抽烟半包以下 3、是，每天抽烟半包-1包 4、是，每天抽烟1包以上 二、您经常醉酒吗?__________
1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉
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中医养生保健工程 三、您每天使用的交通工具,,
1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车 四、您每天睡眠时间为?______
1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下 五、您每年做几次常规体检?________
1、每年两次 2、每年一次 3、 偶尔做 4、基本不做 第三部分:健康状况调查
一、您认为自己的健康状况是,,(单选)
1、好 2、一般 3、差 4、不清楚
二、您排解大便情况是,_______(单选)
1、每天1-2次 2、两天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次 三、您目前的血压是多少,_______(单选)
1、，120/，80mmhg 2、120-139/80-90mmhg 3、140-159/90-99mmhg 4、?160/?100mmhg 四、您目前的血脂状况如何,_______(单选)
1、正常 2、血脂偏高，但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道 五、您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等)吗,_______(单选) 1、从来没有 2、偶尔会有 3、经常会出现 4、每天都有 六、您目前空腹血糖是多少,_______(单选)
1、3.9-6.1mmol/l 2、6.1mmol/l以上 3、3.9mmol/l以下 4、不知道 七、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ (多选)
1、怕光 2、容易疲劳,视力下降 3、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛) 4、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍) 5、以上都没有 八、您有下列口腔问题吗?_____ (多选)
1、唇部干燥,有细裂纹 2、口臭 3、口腔溃疡4、牙龈出血 5、以上都没有 九、您有以下症状吗? (多选)
1、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降
2、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降 3、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃
4、抽筋
5、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白
6、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差
7、肝火旺,烦躁易怒
9、体表温度低,手脚冰凉
10、经常失眠
11、便秘
十三、您有下列疾病吗?_____ (多选)
1、糖尿病 2、冠心病 3、高血压 4、高血脂 5、脑血管疾病 6、骨质疏松 7、胃炎 8、消化性溃疡 9、慢性肝炎 10、肝硬化 11、胰腺炎 12、慢性肾小球肾炎 13、肾病综合征 14、恶性肿瘤 人人健康 人人长寿 幸福家庭 和谐社会
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