麻 醉 药 品 专 用 卡
发 卡 时 间 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
发 卡 机 构 安平博爱医院
编 号 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
供药医疗机构 安平博爱医院
编号
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│患者姓名 │ │性别│ │年龄│ │
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│身份证号 │ │ 电 话 │ │
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│工作单位 │ │ 家庭住址 │ │
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│存档病历号 │ │诊断
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
书号│ │
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│诊断单位 │ │首次办卡日期│ │
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│本卡有效期限│ │
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│备注 │ │
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│取药人姓名 │ │ 身份证号 │ │
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ │
│ 其 │ │
│ │ │
│ │ │
│ 它 │ │
│ │ 经办人: 年 月 日 │
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麻醉药品处方登记
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│时间│ 药 品 │ 规 格 │ 数 量 │ 处方人 │ 发药人 │
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│ │ │ │ │ │ │
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├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│特殊│ │
│记事│ │
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重要提示:办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意
书》,您依法享有规定的权利,承担相应的责任、义务。
使用说明:
1、本卡只供非住院患者使用;
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用,应携带患者户口簿、身份证,
到原发卡机构更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后,换卡时请出具医疗
机构复诊证明;
3、使用注射剂或贴剂者,再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂;
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本卡涂改无效,复印件无效。
麻 醉 药 品 专 用 卡
重要提示:
办理此卡时已签署《癌症患者使用麻
醉药品专用卡知情同意书》,您依法享
有规定的权利,承担相应的责任、义务。
使用说明:
1、本卡只供非住院患者使用; 发 卡 时 间 ▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证,到原发卡机构 发 卡 机 构 安平博爱医院
更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后,换
卡时请出具医疗机构复诊证明; 编 号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者,再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂;
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本
5、卡涂改无效,复印件无效。 供药医疗机构 安平博爱医院 (章)
麻 醉 药 品 专 用 卡
重要提示:
办理此卡时已签署《癌症患者
使用麻醉药品专用卡知情同意书》,您依法
享有规定的权利,承担相应的责任、义务。
使用说明:
1、本卡只供非住院患者使用; 发 卡 时 间 ▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证,到原发卡机构 发 卡 机 构 安平博爱医院
更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后,换
卡时请出具医疗机构复诊证明; 编 号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者,再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂;
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本
5、卡涂改无效,复印件无效。 供药医疗机构 安平博爱医院 (章)
编号
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│患者姓名│ │性别│ │年龄│ │
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│身份证号│ │ 电 话 │ │
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│工作单位│ │ 家庭住址 │ │
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│存档病历号 │ │诊断证明书号│ │
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│诊断单位 │ │首次办卡日期│ │
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限│ │
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│备注 │ │
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名 │ │ 身份证号 │ │
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│与患者关系 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ │
│ 其 │ │
│ │ │
│ │ │
│ 它 │ │
│ │ 经办人: 年 月 日 │
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患者姓名