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姓名：陆丽红 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观
资料
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：
咽部干燥、灼热、咽痛3天。患者自述3天前因过劳受凉、烟酒过度后开始出现咽部干燥、灼热，继而出现咽部疼痛。伴有头痛头晕、乏力、阵发性干咳，偶有发热。曾在村卫生所治疗（具体治疗欠详）而上述症状未见明显好转，故来诊。病后纳差，睡眠欠佳，饮食及大小二便略有减少。
既往史、个人史、家族史无特殊。
就诊者的客观资料：
T38.6℃，R20次/分，P89次/分、Bp118/78mmHg。神清，精神欠佳。双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口咽粘膜弥漫性充血，软腭及腭垂水肿。咽后壁有大量滤泡增生，咽侧索红肿，有少量黄白色点状渗出物。双扁桃体无肿大。双侧颌下分别触及1个约鸽蛋大小的淋巴结，有压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界大小正常，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。
评估：
根据病人主述、病史及临床表现，可以初步诊断为咽炎。经系统查体及化验室指标，基本上可以排除下呼吸道感染的可能。病史较短，治疗效果不理想，体温仍未达到正常范围，故目前诊断为：急性咽炎。须与慢性鼻炎、急性喉炎、慢性咽炎、急性脑炎等相鉴别。
处置计划：
1.诊断计划：（1）肝功、肾功、血糖、血脂、尿常规、大便常规；（2）心电图，必要时行胸部X线检查。
2．治疗计划：（1）抗炎对症支持治疗；（2）发热给予复方氨林巴比妥、柴胡肌注；（3）可给予六神丸或双黄连口服液等药物口服；（4）予青霉素、清开灵静滴。
3.病人指导计划：（1）低脂、低盐、清淡饮食，多饮水，避免食用燥热食物，多吃青菜水果;(2)注意休息，劳逸结合，适量运动锻炼;(3)避风寒，防感冒。
医生签字：罗明林
接诊日期：2012年03月31日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
浙公网安备 33021202002483