19-职业病诊断机构续展申请
表
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职业病诊断机构续展申请表
申 请 单 位: 山西省职业病医院
山西省第二人民医院
法定代表人: 武文彩
填 表 日 期: 二〇一〇年八月十一日
山西省卫生厅制
填 写 说 明
1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。 2、填写时~文字要简练~不得涂改~空格处以“无”字填写~并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称~勿用简称。 4、呈报申请表时~须同时提交下列材料,必须用A4纸打印或复印~中文使用宋体小4号字~英文使用12号字,:
,1,《职业病诊断机构批准证
书
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》副本复印件,
,2,四年来开展的职业病诊断项目清单,
,3,职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表,
,4,职业病检查诊断相关的仪器设备清单,
,5,职业病诊断工作总结。
5、本申请表一式二份。
申请机构名称 山西省职业病医院 山西省第二人民医院
地 址 山西省太原市寇庄西路9号 法定代表人 武文彩 联系人 严林 联系电话/传真 7238085 电子邮箱 yjkyl@126.com 申请续展项目 职业病诊断机构续展申请 原批准项目 职业病诊断机构申请 批准证书文号 (晋)卫职诊字(2007)第001号
有 效 期 2007 年 9月 25日 至 2010 年 9月 24日 提交资料
? 1.《职业病诊断机构批准证书》副本复印件
? 2.四年来开展的职业病诊断项目清单
? 3.职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表
? 4.职业病检查诊断相关的仪器设备清单
? 5.职业病诊断工作总结
申请单位法定代表人: 申请单位: (签章) (公章)
年 月 日 年 月 日