护理
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文件书写质量
标准
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与考核细则
护理文件书写质量标准与考核细则 一、基本要求
质量标准与考核内容 扣分标准 1、病历书写规范:客观、真实、准确、及时、完整。字迹潦草,不清晰,一处
文字工整,字迹清晰,
表
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达准确,语句通顺,标点正扣2分, 确,书写过程中出现错误时,应用双线杠在错字上,弄虚作假一次扣10分, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、书写除“P”、皮试(+)、医嘱单上的“取消”二字书写颜色错误每处扣2分 用红笔外,一律用蓝黑或碳素墨水书写
二、手术护理记录单
1、楣栏逐项填写 一项未填扣2分 2、认真核对填写术前、术中、术后核对情况 未核对扣10分 3、术中护理情况填写齐全 一项未填扣2分 4、备注栏内填写手术中的特殊情况,如抢救情况,如病人抢救未记录 扣5记录等。 分
5、签全名,字迹清晰、工整。 未签名扣2分
三、医嘱单
-
1、楣栏逐次填写齐全,执行时间不超格,签全名,一项未填或签名潦草不清
字迹清晰 扣2分 2、医嘱转抄及时、准确、清楚,执行医嘱及时、准医嘱转抄不及时或医嘱未及
确、全面 时执行扣5分 3、凡执行过敏试验医嘱,应在过敏试验后及时将结
果记录, 未做过敏试验扣10分 阴性用黑色(-),阳性用红色(+) 结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容 扣分标准 1、楣栏内容,项目齐全:住院日期第一页填写年月日,第二次手缺一项扣2术填写?-0,然后依次写至14日为止 分 2、住院旅程:在40-42 ?之间填写入院、手术、分娩、转科、死不按要求亡,每字写一格,“——”占两小格,新病人体温超过40?,入院填写,应填时间整体向前移1格,凌晨左移写至线外,新病人入院后立即手术写而缺项写:入院、手术——某时某分。急诊手术后入院:手术、入院——每处扣2某时某分,手术后转科:手术、转科——某时某分,入院时间写比分。 较靠前近的时间栏内。
3、体温记录:新入院三日内每天记录4次体温,发热病人?37.3?一次不按每4小时记录一次体温,高热体温有降温后的记录,如体温上升则规定记录在相应时间栏内向上画,手术后三日每天记录4次体温,体温正常扣2分 者每日记录一次,体温不升在护理记录单记录体温不升,体温未查
中断二点之间不连线,护理记录单上要注明未查原因。
4、绘图质量:绘图清晰、线直、点线分明 一处不清
楚扣2分 5、病情要点:年龄?5岁应记录血压同成人,?5岁入院时记录心根据医嘱率一次,危重患儿则应记录呼吸次数,大便次数记录前一日的大便应该记录次数,便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单,记护理记录缺项每项单,体重常规当日测体重,急诊、平车入院不测,尿量、液体出入扣5分 量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。 漏填或错
填扣2分
6、页码:阿拉伯字填写页码编号 五、首次护理记录单
1、住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时未按时记录扣5分 内完成,不跨班次完成(特殊情况除外)
2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写,项目未记录一项扣2分 齐全,无空缺。年龄按公历写实足年龄,小于7
岁精确到月,如5 岁,婴儿按月记录,新生儿写
实足天数,不足1天按小时记录。
3、其它栏内:应记录语言困难,昏迷、异眼、造 瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、
电话号码、
4、病情叙述者姓名、关系由护士记录,签名由病代签或弄虚作假扣10分 情叙述者签全名,不得代签,不会写字者盖手印
六、护理记录单
质量标准与考核内容 扣分标准 1、 楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期,每漏填或错填一项扣2分 次记录有时间签名。
2、 出入液量、引流量根据医嘱记总量(7Am总漏记或未按规范记录一项
结)、出量记量液毫升栏,性质记观察栏,输血量记扣2分。 入量栏内。
3、转科:由转入科记录转入时的具体情况。
4、 护理记录单应根据医嘱,疾病护理常规和病情缺一项记录扣5分 变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根无专科特色扣5分 据病情变化随时记录。危重一级护理病人每班记录特殊治疗、护理措施及效果
一次,晚夜班每15-30分巡视一次有记录,手术病缺一项扣2分 人术后三日每班至少记录一次,新病人入院当天每
班记录一次,一般病情稳定者至少三天记录一次,
对病情稳定的慢性病患者至少七天一次。
“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变
化、特殊治疗、护理措施和效果。
病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、
瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄
物及专科情况,医嘱所开观察内容需每班至少记录
一次。
体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医
嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。
5、 根据疾病护理常规落实护理措施有记录。 护理措施未落实扣5分
未记录扣2分 6、 因抢救危重患者未能及时书写病历的,应在抢抢救无记录扣5分 救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 超过6小时未补记者扣2分