高雄县特殊教育资源中心辅具借用需求评估
表
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2008/3/3 修訂
附件三 高雄縣特殊教育資源中心輔具借用需求評估表 一、基本資料
說學校名稱 學生姓名 特教類別
明承辦人 聯絡電話 學填表日期 年 月 日 (或聯絡人) (含分機） 生
個教育 ?普通班(未接受資源服務) ?接受資源服務或巡迴輔導 ?自足式特教班 人安置 ?在家教育 ?其他： 狀
況
二、學生基本生理狀態或活動能力（可複選）
醫學診斷：?無 ?有(請說明)：
視覺狀況：?一般 ?弱視 ?低視力 ?全盲 ?其他：
聽覺狀況：?一般 ?聽力受損 ?其他：
軀幹狀況：?一般 ?側彎 ?軟癱 ?僵直 ?其他：
肢體狀況：?一般 ?(左?右)側偏癱 ?上肢僵直?軟癱 ?下肢僵直?軟癱
?變形 (部位) ?其他：
年齡 : _____歲 身高： 公分 體重： 公斤 其他事項：
三、學生需輔具協助之整體描述（由老師自行填寫或會同相關專業人員討論後填寫） 說
明
學
生
個
人（一） 與困難描述 環
境
互
動※請描述學生參與學習活動有困難的地方 下
，
發
生
困（二） 難環境描述 的
狀
況
※請描述該學習活動所在環境（或設施）之狀況（或活動路線）
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（三）
希望輔具
可以協助
或
改善之處
※請描述此預期目標，以利特教資源中心後續追蹤輔具使用成效 第 2 頁
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四、已使用輔具之狀況（目前未使用輔具者，下表免填）
輔具名稱（型號） 使用目的 使用頻率 使用效果（或需改善之處） 說
明?在校整天都使用 學?特定課程才使用 生?幾乎都沒有使用 目
?不適合該生使用 前
使?在校整天都使用 用
?特定課程才使用 輔
具?幾乎都沒有使用
狀?不適合該生使用 況
五、欲借用輔具項目
（一）（需經相關專業團隊協助評估，以提供進一步參數與建議，並加填附表）
說?助行器(表1-1) ?特製推車(表1-2) ?三輪車(表1-3) 移行 明?一般?特製輪椅(表1-4) ?電動輪椅 (表1-5) 欲
幫?站立架(表2-1) ?餵食椅(表2-2) ?凱立椅(表2-3) ?輪椅特殊背墊(表2-4) 擺位 學?輪椅特殊座墊(表2-5) ?量製課桌(表2-6) ?量製課椅(表2-7) 生
借自理 ?便盆椅(表3-1) ?洗澡椅(表3-2)
用聽能 ?調頻系統(表4-1) 之
輔上述輔具參與 具學校(教學)活動 項
目 之
職稱 署名 聯絡電話(或E-Mail)
評估
人員
（二）（可由特教教師自行或會同相關專業人員評估之輔具）
輔具名稱（含配件） 建議原因或預期效果
職稱 署名 聯絡電話(或E-Mail)
評估
人員
本表填寫完畢後，請連同參考資料一併郵寄或傳真至特教資源中心。
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網址 傳真：07-3749788轉29 地址：814高雄縣仁武鄉八卦村澄觀路1389號
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