医疗服务协议书

医疗服务协议书 深圳市社会保险基金管理中心 与社会保险定点医疗机构 二??四年 月 日 1 深圳市社会保险基金管理中心 与社会保险定点医疗机构 医疗服务协议书 甲方:深圳市社会保险基金管理中心 乙方: 甲方确定乙方为我市社会保险定点医疗机构。乙方为我市社会保险参保人提供医疗服务。甲乙双方社会保险医疗服务的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 为工伤医疗。双方同意本着全心全意为人民服务的精神和平等互利、互相支持的原则～共同搞好社会保险医疗服务的管理与服务工作。为保证管理与服务工作的顺利进行～经双方协商同意～签订如下协议: 第一章 总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等法律、法规及有关规定～执行我市制定的各项配套管理办法和甲、乙双方协议的有关规定～以及在本协议签定后根据国家、广东省相关政策发布的文件。 各项配套管理办法包括,详见附件,: 1、《深圳市工伤保险医疗管理办法》, 2、《深圳市工伤保险约定医疗机构工伤医疗服务质量考核与 2 奖励工作程序》, 3、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》。 第二条 双方应向参保人宣传社会保险医疗服务的政策、规定～教育工作人员严格执行社会保险医疗服务政策、规定及本协议条款。 甲方应协助定点医疗机构对医务人员进行社会保险医疗服务政策 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 及考核。甲方应及时向乙方通报社会保险医疗服务各项新的政策、规定及操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 等。 乙方应通过设臵社会保险医疗服务宣传栏、公布乙方社会保险医疗服务咨询电话、设臵导医服务台等方式～方便参保人就医～提供社会保险医疗服务政策咨询～公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。 第三条 双方有权向对方提出合理化建议～有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。 第四条 乙方必须成立社会保险医疗服务管理机构～由一名院领导负责社会保险医疗服务工作～配备专,兼,职的社会保险医疗服务工作管理人员～制定与社会保险医疗服务政策规定相适应的内部 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ～每个季度对社会保险医疗服务质量和执行社会保险医疗服务政策的情况进行自查～组织医生和护士内部复查～并形成书面材料报送甲方。 第五条 乙方应坚持“以伤,病,人为中心”的服务准则～全心全意为参保人服务。在为参保人提供医疗服务的过 3 程中～严格执行首诊负责制和因病施治的原则～做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 第六条 乙方在为参保人提供医疗服务时～应尽可能使用社会保险医疗服务支付范围内的药品、诊疗项目～切实减轻参保人的负担。严格履行“告知”义务～在为参保人提供社会保险医疗服务支付范围外的药品、诊疗及服务项目时～应征得参保人或其家属同意并签字。否则视为违规～相关费用由乙方承担。乙方必须为参保人提供所有收费项目的费用明细清单～清单中应列明各项目收费标准、自费和社会保险医疗服务记帐金额。 第七条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议的情况进行监督检查～可以通过媒体将乙方为参保人提供的社会社会保险医疗服务情况向社会通报。 乙方有责任配合检查工作～及时提供甲方要求的各种资料:处方、检查报告单、治疗单、病历、费用明细清单、药品和医用材料价格单,含进货、调拨单,、被投诉违规部门或医生的有关材料等。 第八条 乙方应加强内部管理～控制医疗费用的不合理增长～严格执行本协议规定的各项费用控制指标。如费用超标～由乙方承担超标费用～甲方不予补偿。 第九条 甲方应协助乙方完善社会保险医疗服务电脑信息系统。应根据乙方提供的资料～及时对其社会保险医疗 4 服务药品、诊疗项目、科室、医生及医院基本情况等信息库进行变更和维护。 乙方要配备完善的电脑设备～配备电脑专业技术人员和熟悉业务的操作人员～确保电脑系统正常运行～要按照社会保险医疗服务管理规定按时、准确的录入、传输有关信息～保证信息的准确与完整。协助甲方建立和完善各种基础数据库～提供甲方在确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据～及时完成信息的变更和维护等工作。因乙方电脑系统不完善或操作原因造成费用录入等方面的问题～甲方不支付相关的医疗费用。 第十条 乙方在为参保人提供医疗服务的过程中～如有违反第一条规定及本协议的行为～甲方有权向乙方提出整改意见～并做相关处理。乙方有严重违规行为～造成恶劣影响或基金损失的～甲方可以单方面解除本协议～乙方应承担相应责任。 第二章 就医管理与服务 第十一条 参保员工受伤后～应立即送往就近的医院抢救～伤情稳定后应转到约定医院诊治。约定医院医生接诊后～进行客观的登记,注意标明准确的接诊时间、简明的受伤经过等,和必要的检查后～做出诊断～进行治疗。在门诊治疗的伤者先交现金～治疗终结后到社保部门核销工伤医疗费, 5 需住院治疗的伤者凭社保部门发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》进行记帐医疗～治疗终结后有关费用由约定医院向社保部门申报偿付。 第十二条 甲方应严格核发《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》。乙方在工伤员工就诊时应认真查验参保员工身份和上述资料信息是否相符。如发现就诊者有冒名顶替嫌疑时～应拒绝记帐并扣留有关证件～并及时通知甲方。否则发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条 乙方应严格掌握入出院标准。如将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院、或将不符合急、危、重症伤者收住入ICU病房等～其工伤医疗费用按违规处理,乙方不得无故拒收符合入院标准的伤者,尤其是急、危、重症伤者,或以各种借口推诿伤者～如有上述情况～由乙方承担拒收所造成的全部责任。 第十四条 乙方必须保证提供不低于80%的符合基本医疗保险支付标准的住院床位。甲方对参保人床位费最高支付标准为50元/床日,急诊抢救室、重症监护室、无菌室等特殊房间床位费按物价部门核准的收费标准执行,。乙方为参保人提供超过50元标准的床位时应事先征询参保人或其亲属签字同意。 乙方须严格执行床位费收费标准～对不足50元标准的 6 床位～应严格按实际收费标准收费～如果将不足50元标准的床位按50元标准记帐～一经查实～甲方扣付超收部分的费用。 第十五条 乙方应加强参保人的出入院管理～保证需要住院的参保人能够得到及时的治疗～及时为符合临床治愈标准的参保人办理出院手续。禁止将应当在门诊检查治疗的轻伤,病,参保人收入住院治疗～也不能强行让未治愈的参保人出院。 参保人住院时～乙方科室应核对参保人相关社会保险证件或证明～在病历首页登记证件号码。入院通知书应保留在病历内供甲方核查。 参保患者出院后～乙方认为其由于伤,病,原因确需在10天内再入院的～由乙方开具入院通知书～并由科主任签字、乙方相关办公室,如医保办,审核～之后到甲方的相关部门办理核准手续。甲方不定期对十天内再入院参保人的住院情况进行专项检查。 第十六条 参保人市外转诊要按照逐级转诊和首诊负责制的原则办理。转诊条件和办理程序按照《深圳市工伤保险医疗管理办法》,附件1,执行。 第十七条 参保人在乙方就医时发生意外事故的～乙方应在发生之日起15天内通知甲方。经鉴定属于医疗事故的～由此引发的医疗费用全部由乙方承担。乙方一年内发生两次 7 或两次以上医疗事故并造成严重后果,残疾、死亡,的～甲方可以单方面解除本协议。 第三章 诊疗项目管理 第十八条 乙方能为参保人提供并记帐的诊疗项目为:在签定本协议之前已经开展～医疗机构执业证核准诊疗项目范围内～属于基本医疗保险支付范围的项目,经向甲方申请并同意准入的诊疗项目及经社会保险机构核准同意的工伤保险增加的诊疗项目。 第十九条 乙方在签定本协议之后开展的属于基本医疗保险支付范围内的诊疗项目,包括大型医疗设备检查治疗项目,～乙方可根据《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》,深社保发[2003]79号,规定向甲方申请纳入记帐范围。未经甲方同意准入的不能记帐～发生的相关费用甲方不予支付。 第二十条 未经甲方准入或核准的门诊特检项目不能纳入社会保险医疗服务记帐范围。 第二十一条 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗～后做门诊特检项目的原则～保证门诊特检诊断结果达到国家规定的阳性率。乙方应充分利用参保人在其它社会保险定点医疗机构做的检查治疗结果～节约卫生资源和医疗保险基金。 第二十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得 8 与医生或科室收入直接挂钩～不得以任何形式回扣开单费给医生。乙方违反本条规定～甲方经查证属实的～可拒付相关费用～并取消相关约定项目～情节严重的～甲方可单方终止本协议。 第二十三条 乙方如将全部或部分社会保险医疗服务支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的～甲方有权拒付全部违规费用,若情节严重～损害了参保人利益～造成社会保险基金损失的～甲方可以终止本协议。 第四章 药品管理 第二十四条 乙方基本医疗保险药品目录内药品备药率:三级医院西药?80%、中成药?50%～二级医院西药?70%、中成药?40%～专科医院专科药?85%～所备药品使用率?90%。 第二十五条 乙方为参保人门诊诊治时～开处方应控制药量～对住院参保人出院带药品种和药量也要严格控制～严格参照执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》,深社保发[2003]75号,的相关规定。 第二十六条 乙方如有生产医院制剂～需经甲方核准～才能纳入记帐范围～未经甲方核准的不能记帐。需纳入工伤医疗记帐范围的～按照《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》,深社保发[2003]75号,的相关规定办理申报手续。 9 第二十七条 乙方应严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。 第二十八条 使用药品目录内限制使用范围、医师级别、医院级别或科室的药品～必须按要求使用～不按限制条件使用并记入社会保险医疗服务帐内的～甲方拒付相关的药费。 第二十九条 如发现乙方有假、劣药品售出～一经核实～甲方拒付相关费用～并向市药品监督管理局反映～同时根据相关规定作出处理。 第五章 医疗服务监督管理 第三十条 甲方遵循“公平、公开、公正”的原则～依法对乙方进行监督检查。 甲方采取多种方式相结合对乙方进行检查:常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查等～重点利用电脑信息系统提供的材料进行有针对性的检查～提高管理效率。同时加强对参保患者在乙方住院检查治疗和借证就医等情况的巡查工作力度。甲方可以会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门等对乙方进行联合监督检查。甲方应将检查情况向乙方通报。 第三十一条 对于乙方医疗服务中出现的违规情况～任 10 何人有权进行举报～甲方对举报人实行奖励 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。社会保险医疗服务的举报奖励办法～参照《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》,深社保发[2003]76号,执行。 第六章 附则 第三十二条 住院费用由甲方按月偿付～年度总结算。甲方每月按核定住院总费用金额的95%偿付～其余5%与执行工伤保险政策和医疗服务质量挂钩～每年度结算时按综合考核结果兑现。经检查乙方服务质量不合格的不予偿付或酌情扣减。按规定应由甲方偿付的总费用余额年度结算付清～做到不拖不欠。 第三十三条 本协议有效期自二OO四年 月 日起至二OO六年 月 日止。双方签字盖章确认始生效。 本协议未尽事宜～甲乙双方可以换文的形式进行补充～经双方签字盖章确认后～其效力与本协议相同。 第三十四条 本协议执行期间～国家、省、市法律、法规有调整的～甲乙双方可以根据新规定修改本协议～协议修改前仍按本协议执行,无法达成协议的～双方可终止协议。 第三十五条 在协议执行期间～乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的～应及时通知甲方～由甲方核定变更后乙方是否仍然符合定点医疗机构资格～并由甲方决定是否继续履行协议。 11 第三十六条 乙方在本协议到期前的60天应向甲方提出续签约申请,到期不申请的～视作自动放弃定点医疗机构资格～并从本协议到期之日起停止所有社会保险医疗服务业务。 第三十七条 协议有效期内～一方提出终止协议必须提前60天通知对方。但乙方违反本协议的规定时～甲方有权根据本协议规定随时解除协议。 第三十八条 本协议一式三份～乙方持有一份、甲方持有两份～具有同等效力。 甲方:深圳市社会保险基金管理中心 乙方: ,盖章, ,盖章, 法人代表: 法人代表: 2004年 月 日 2004年 月 日 附件1、《深圳市工伤保险医疗管理办法》 附件2、《深圳市工伤保险约定医疗机构工伤医疗服务质量考核与奖励工作程序》 附件3、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》,深社保发[2003]76号, 12 ,附件一, 深圳市工伤保险医疗管理办法 为保障员工因工负伤和患职业病后获得及时合理的治疗～根据国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及配套的有关规定,经社保部门和约定医疗单位协商约定～制定本管理办法。 一、工伤保险约定医疗单位在深圳市医疗保险约定医疗单位中遴选～管理参照医疗保险约定医疗单位管理办法执行。 二、约定医疗单位医疗服务质量考核与奖励按照《深圳市工伤保险约定医疗单位医疗服务质量考核与奖励工作程序》执行。 三、工伤医疗特殊检查治疗项目管理 (一) 特殊检查治疗项目: 1、CT和ECT, 2、核磁共振,MRI,, 3、高压氧舱治疗, 4、D.S.A.(数字减影血管造影、介入治疗), 5、r—刀, 6、其它工伤医疗中需要使用的不属基本医疗范围的检查治疗项目,具体项目名称由市社保部门和卫生局根据工伤医疗事业发展需要逐步拟定公布,。 (二) 审核程序: 1、经认定为工伤后～需作特殊检查治疗的伤者～先由约定医疗单位主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》～经科主任签字～医务科审核盖章～到所属的社会保险 13 机构核准后方可进行检查治疗, 2、急诊抢救需要可先做检查治疗～但必须在申请工伤认定时,或检查治疗后五个工作日内,及时补办核准手续方能报销或偿付, 3、已被授予上述核准权限的约定医疗单位除外。 (三) 费用支付办法: 1、住院:经按程序核准后～凭《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》～由约定医疗单位记帐。医疗终结后报所属的社会保险机构审核偿付, 2、门,急,诊的特殊检查治疗项目费用～按规定办理核准手续后～凭核准单及有效费用单据于医疗终结后到所属的社会保险机构审核报销。 (四) 管理办法: 1、医疗单位对特殊检查治疗项目应加强管理～严格掌握适应症。诊疗时应遵循先做一般检查治疗～后做特殊检查治疗的原则～保证特殊检查治疗达到规定的阳性率标准, 2、对滥做特殊检查治疗～阳性率达不到规定标准～违规收费～超出核准项目范围～冒名顶替作检查治疗的～所发生的费用由医院负担。违规情节严重的～社保机构可暂停或取消其为工伤保险参保人进行特殊检查治疗的资格。 四、工伤医疗用药管理 (一)工伤医疗基本用药目录: 1、《广东省基本医疗保险用药目录》、《深圳市医疗保险基本用药目录》中的全部药品, 2、增加以下几种职业病基本用药: 14 (1)解毒药: 二巯基丙磺酸钠 ,sodium dimercaptopropan sulfonate; NaDMPS unithiol, 二巯基丁二酸(dimercaptosuccinic acid,DMSA) 依地酸二钠钙(CaNa2EDTA) 去铁敏(desferrioxamine,DF) 4--二甲氨基苯酚(4—dimethylaminophenol;4—DMAP) 氨基苯丙酮,PAPP, 亚硝酸异戊酯(amyl nitrite) 3%亚硝酸钠(sodium nitrite) 氯磷定(pyraloxime methiodide;PAM) 乙酰胺(acetamide) (2)尘肺特殊用药: 克矽平(oxyprovidinum,PVNO) 汉防已甲素(tetrandrine) 喹哌类药物:抗矽14(piperaquine phosphate,QP) 羟基喹哌(qohp,hydroxylpiperaquine) 柠檬酸铝,aluminium citrate,ALC, (3)三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、艾洛松、素高捷疗 (4)苯中毒用药: 安雄、再障生血片、新血宝胶囊 3、其它今后需增加的基本用药目录由市社保部门和卫生局根据工伤医疗特点和工伤医疗事业发展需要共同拟定公布。 (二)工伤医疗目录外药品: 15 《广东省基本医疗保险用药目录》、《深圳市医疗保险基本用药目录》和上述相应增加的基本用药目录以外的药物～均属工伤医疗目录外药品。因伤情确需使用目录外药品的伤者～由约定医疗单位主诊专科医生填写《深圳市工伤保险目录外药品核准单》～经科主任签字～医务科审核盖章后～由伤者单位或家属向所属的社会保险机构申请。未经同意使用的～除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外～其费用由医院承担。急诊抢救可根据伤情需要先用～事后五个工作日内需及时补办申请核准手续。其它有关事项参照《深圳市医疗保险用药管理办法》执行。 五、工伤医疗市外转诊管理 (一) 市外转诊条件: 符合下列条件之一者～可按规定办理市外转诊: 1、经本市已约定的三级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难工伤患者, 2、本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重伤者。 (二) 市外转诊程序: 符合市外转诊条件的伤者～先由本市已约定的三级医院或市级专科医院主诊医生提供病历摘要～提出转诊理由～填写《深圳市工伤保险市外转诊申请核准表》～经科主任签署意见～送医务科审核盖章后～经所在单位同意～报中心工伤保险处核准～才可转往市外非营利性的上级医院诊治。 (三) 市外转诊要求: 1、各约定医院和用人单位应严格掌握转诊条件～按转诊条件和转诊程序办理转诊手续, 16 2、市外转诊原则上是转上不转下～转诊医院必须是国家非营利性医院～如中山大学附属医院、广东省职业病防治院、广州工伤康复中心等, 3、市外转诊只能根据伤情选择一间医院。如需再转往第二间医院～必须有第一间医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天～最长为3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明～经市社保部门同意并办理延期手续, 4、市外转诊期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付～治疗终结后凭有效费用单据和清单到社保部门审核报销, 5、市外转诊期间需做特殊检查治疗和使用目录外药品的～伤者单位经办人员或家属也需先报市社保部门核准备案,抢救需要也须于事后五个工作日内补办核准手续,, 6、转诊伤者入住超标准病房、到营利性医疗单位诊治或自购药品、或未经市社保部门核准而使用目录外药品与特殊检查治疗项目的费用～均不予报销。 六、工伤医疗费用现金报销管理 1、凭门,急,诊病历、出院小结与住院费用明细清单,住院伤者,、特殊检查治疗项目核准单、目录外药品核准单、抢救证明及有效费用单据,市外转诊伤者还需提供市外转诊核准表,到所属的社会保险机构审核报销。凡材料不齐致无法审核的费用一律不予报销。 2、对严重影响正常生活或工作需要做整容整形治疗的伤者、完全或大部分丧失劳动能力需要康复治疗的伤者、因伤情需要购买各种器官、组织源的伤者和因手术需要应用各种导管、支架、扩张器、固定器、吻合器、记忆钛合金材料的伤者～由所在 17 约定医疗单位专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》～经科主任签字～医务科审核盖章～到社会保险经办机构核准后～其所发生的费用～由社会保险机构按如下规定偿付或核销: ,1,国家有诊疗规范和收费标准的～按国家诊疗规范和收费标准执行, ,2,如国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的～按国内市场普及型产品价格记帐偿付或核销,如国内没有同类产品的～按进口产品价格的50,记帐偿付或核销。 ,3,市社保部门和卫生局可根据工伤医疗事业发展需要共同制定相应的诊疗规范和收费标准～经物价部门审批后公布执行。 3、不属工伤保险基金支付的费用: ?没有认定为工伤的, ?虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的, ?因医疗事故发生的医疗费用, ?不属因工伤引起的其它疾病的医疗费, ?工伤保险规定的其它不予偿付的费用。 七、工伤医疗费用偿付管理 (一)住院费用偿付规定: 1、出院伤者的住院费用按《深圳市工伤保险住院结帐单》记帐额每月结算一次。 2、约定医疗单位必须严格按市物价部门规定的收费标准记帐～超过收费标准的费用～社会保险机构不予偿付。严格掌握“不属工伤保险基金支付的费用”～不得将“不属工伤保险基金支付 18 的费用”记帐。严格掌握出入院标准。 3、工伤医疗费用应付总额的95%由社保机构按月偿付～其余的5%与工伤医疗服务质量和执行工伤保险的规定情况挂钩～每年度按考核结果偿付。 4、市物价部门未批准的服务项目和约定医疗单位的自制药品～未经市社保机构核准同意的均不得纳入工伤医疗记帐偿付范围。 5、工伤病人出院时～约定医疗单位只能向伤者、单位收取下列费用: ,1,超过标准以外的床位费(每天住院床位费50元以内记帐～抢救期间除外)。 ,2,属于应由个人支付的费用。 ,3,未经社保部门核准而伤者或单位签字同意使用的目录外药品和特殊检查治疗费用。 6、凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用～参加医疗保险的～按医疗保险有关规定支付,未参加医疗保险～由用人单位或个人支付。 除上述费用外～约定医疗单位不得再向伤者收取其它费用～否则作违规处理。如果医疗单位有将属于“不属工伤保险基金支付的费用”记帐的～社保机构将从偿付给约定医疗单位的费用中扣除。违规情节严重的～社保机构将取消其相关科,室,甚至整个医院的工伤医疗约定单位资格。 (二)具体操作程序: 1、按月偿付:约定医疗单位于每月10日前将上月工伤保险伤者住院结帐单、月报表等有关资料～报所属的社会保险机构审 19 核～工伤保险部门核准并扣除违规数额后～通知计财部门于当月下旬将上月应付的工伤医疗费用偿付给约定医疗单位。 2、约定医疗单位每月需将出院伤者的《深圳市工伤保险住院结帐单》、《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》、《深圳市工伤保险目录外药品核准单》、出院费用明细单和有效费用单据送所属的社会保险机构审核～资料不齐致无法审核的费用不予偿付。 八、工伤医疗不偿付费用的范围 除国家《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及其配套规定和本办法明确规定的可报销或偿付的工伤医疗费用外～其它工伤医疗费用管理参照《深圳市医疗保险不偿付费用的范围》执行。 各参保单位和参保职工应遵守工伤保险各项管理规定～树立节约意识～自觉抑制不合理医疗需求。各约定医疗单位应当按有关规定为工伤员工提供优质的医疗服务～坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则～保障工伤员工得到及时有效的治疗。 20 ,附件二, 深圳市工伤保险约定医疗机构 工伤医疗服务质量考核与奖励工作程序 为了科学考核约定医疗机构的工伤医疗服务质量～奖励提供优质服务的医疗机构～根据国家有关规定～经市社保部门和约定医疗单位协商同意～制定本程序。 一、考核内容 对约定医疗机构的工伤医疗服务质量考核实行百分制～考核分值分配为: ,一,参保人的评分占40%。根据《参保人对工伤医疗服务满意度问卷调查表》和《参保人对工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准》评分。 ,二,市社会保险机构的评分占60%。根据《约定医疗机构工伤医疗服务质量目标管理考核指标和评分标准》评分。 二、考核方式 ,一,参保人评分:在年度内向各约定医疗机构的门诊参保人、住院参保人随机发放《参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表》各50份～回收后根据《参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分并统计。 ,二,市社会保险机构评分:市社会保险机构根据年度各项检查结果及参保人投诉核实情况、各约定医疗机构的费 21 用控制情况、协议执行情况～根据考核指标对各约定医疗机构的工伤医疗服务质量进行综合考核评分。 ,三,市社会保险机构根据各项评分结果确定各约定医疗机构的全年考核得分～排列名次。 三、考核结果 根据综合评分的结果和各约定医疗机构的排列名次～确定各约定医疗机构与执行工伤医疗政策和工伤医疗服务质量考核结果挂钩的5%工伤医疗费用的偿付比例～并将结果向社会公布。 年终总评85分以上,含85分,的～将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给约定医疗机构,年终总评70—85分,不含85分,的～将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用80%偿付给约定医疗机构,年终总评60—70分,不含70分,的～将与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用60%偿付给约定医疗机构,年终总评低于60分的～全部扣除与工伤医疗服务质量挂钩的5%医疗费用。 对低于60分的不合格约定医疗机构～将根据其具体情况实行一年整改～并向社会公开警示,第二年考核仍低于60分的不合格约定医疗机构～则取消其工伤医疗约定医疗机构的资格。 在年度考核之前因严重违反工伤医疗有关规定～而被市社会保险机构暂停或取消工伤医疗约定医疗机构资格的～不参加当年度的工伤医疗服务质量考核～并全部扣除与工伤医疗服务质量挂钩的5%工伤医疗费用。 22 四、奖励办法 将参评的约定医疗机构划分:三级医院、二级医院、一级医院三个类别。通过综合平衡～在各类别总分领先的参评单位中优选1至5个约定医疗机构～由市社会保险机构授予“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”的称号～并根据不同等级给予一定奖励。 凡是被市社会保险机构授予“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”的主要领导或分管领导～由市社会保险机构直接授予“深圳市工伤医疗优质服务先进个人”称号～同时给予一定奖励。 五、奖金来源 优质服务奖励金从年度内按协议扣除的违规金额、考核后扣减偿付的5,工伤医疗费用等项目中提取。 六、表彰奖励形式 市社会保险机构每年度对“深圳市工伤医疗优质服务先进单位”和“深圳市工伤医疗优质服务先进个人”进行表彰～并通过一定方式对其先进事迹进行宣传。 附:考核问卷调查表及考核、评分标准 23 参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表,一, ,住院伤者, 工伤编号 就诊医院 伤,病,诊断 住院时段 年 月 日， 年 月 日 住院天数 天 联系电话 1、医生、护士的服务态度如何, ,1,很好 ,2,好 ,3,一般 ,4,差 2、住院期间有没有使用目录外药品,如果有～医生是否事先取得了您或单位的同意或已到社保部门办妥核准手续,急诊抢救除外,, ,1,没有 ,2,有～先征求了意见或办妥 ,3,有～没征求意见或办妥 3、住院期间医院是否做到每日医疗费用清单制,每天提供医疗费用明细给伤者或家属,, ,1,有清单～具体内容很清楚 ,2,有清单～具体内容基本清楚 ,3,没有清单 4、医院是否按物价部门规定的收费标准收费,。 ,1,按收费标准收费 ,2,不按收费标准收费～请举例说明 5、你的住院费用 ,1,总住院费 元 ,2,*总自费费用 元 6、对医院整体工伤医疗服务水平和质量的评价, ,1,满意 ,2,比较满意 ,3,基本满意 ,4,不满意 7、对工伤医疗管理与服务工作有什么意见和建议, 谢谢您的合作: 请各位参保人实事求是的填写调查表～在所选项目下打? 注*:第5项:总自费费用指参保人住院期间除了在医院记帐或到社保部门核销后余下的需单位或个人负担的费用总额。 24 参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表,二, ,门诊伤者, 工伤编号 就诊医院 伤,病,诊断 就诊日期 年 月 日 联系电话 1、医生、护士服务态度如何, ,1,很好 ,2,好 ,3,一般 ,4,差 2、有没有使用目录外药品,如果有～医生是否事先取得了您的同意或指引您到社保部门办妥核准手续,急诊抢救除外,, ,1,没有 ,2,有～先征求了意见或办妥 ,3,有～没征求意见或办妥 3、医院是否按物价部门规定的收费标准收费, ,1,按收费标准收费 ,2,不按收费标准收费～请举例说明 4、对医院工伤医疗服务水平和服务质量的评价, ,1,满意 ,2,比较满意 ,3,基本满意 ,4,不满意 5、对工伤医疗管理与服务工作有什么意见和建议, 谢谢您的合作: 请各位参保人实事求是的填写调查表～在所选项目下打? 25 参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准,一, ,住院伤者, 问卷项目 分值 评分标准 很好10分 好8分 一般5分 差31 服务态度 10分 分 计算平均得分 没用20分 有用～先征求了意见或办妥15分 2 目录外药品 20分 有用～没征求意见或办妥0分 计算平均得分 有清单～具体内容很清楚20分 有清单～具体内容基本清楚15分 3 医疗费用清单 20分 没有清单0分 计算平均得分 按标准收费10分 4 医疗收费 10分 不按标准收费,有事例并核实,0分 计算平均得分 平均自费率等于或低于同级医院平均5 伤者自费率 20分 值20分～高1个百分点扣2分 满意20分～比较满意15分～基本满6 对医院评价 20分 意10分～不满意0分 计算平均得分 参保人对深圳市工伤医疗服务满意度问卷调查表评分标准,二, ,门诊伤者, 问卷项目 分值 评分标准 很好20分 好15分 一般10分 差01 服务态度 20分 分 计算平均得分 没用30分 有用～先征求了意见或办妥25分 2 目录外药品 30分 有用～没征求意见或办妥0分 计算平均得分 按标准收费20分 3 医疗收费 20分 不按标准收费,有事例并核实,0分 计算平均得分 满意30分 比较满意20分 基本满意104 对医院评价 30分 分 不满意0分 计算平均得分 26 深圳市约定医疗机构工伤医疗服务质量目标管理 考核指标和评分标准 总项指标权序分考核指标 评分办法和评分标准 目 数 重 号 值 应有工伤医疗领导小组～一名院领导负责工伤医疗工1 组织领导 2 作～没有扣2分。 应有专职或兼职的工伤医疗管理工作人员。没有扣22 工作人员 2 分。 工伤 医疗应有与工伤医疗政策配套的内部管理制度。没有扣33 管理制度 3 组织5个 15% 分。 管理每年对医务人员进行1次以上工伤医疗政策培训～没4 政策培训 3 工作 有扣3分。 配合工伤医疗管理工作～提供检查所需的各种资料和 5 配合协作 5 费用清单。有提供资料不齐全、不准确或不够配合工 作的～1例扣1分。 核实工伤医院应查险核实住院工伤职工的身份。如发现有冒名6 10 职工身份 顶替住院治疗的～每例扣10分。 工伤医疗不按工伤医疗规定及目录范围、收费标准记帐的～违7 10 费用记帐 规一个百分比扣2分。 工伤职工姓名、就诊,出入院,时间、医学诊断等资8 病历资料 4 料应如实记载。发现有弄虚作假的每例扣1分。 对工伤职工使用目录外药品、特殊检查治疗项目,含 9 自费项目 10 特殊医用材料,不事先核准或征求单位的同意(签名) ,急诊抢救除外,的～发现1例扣2分。 执行 工伤1010 费用清单 5 未按规定提供医疗费用清单的～发现1例扣1分。 医疗65% 个 政策收治不符合入院标准的伤者入院治疗的～1例扣2分,11 住院管理 10 情况 发现挂名住院的～1例扣5分。 应将工伤职工的诊疗情况和费用信息完整、准确的录12 信息管理 4 入电脑～实行电脑化管理。未实行的扣4分。 不准确、完整填报住院费用月报表、费用记帐单等申13 申报偿付 4 报偿付资料的～发现1例扣1分。 新诊疗项严格执行准入制。把未核准的新诊疗项目费用记帐申14 4 目 请偿付的～1例扣2分。 参保人投15 4 因违规被参保人投诉并核实的～1例扣2分。 诉 年平均住低于或等于同级医院平均值的得4分～超过一个百分16 4 院自费率 点扣1分。 年平均住低于或等于同级医院平均值的得4分～超过一个百分17 院次均费4 点扣1分。 工伤用 医疗4个 20% 目录外药费用低于或等于同级医院平均值的得6分～超过一个百分18 品费用比6 管理 点扣1分。 例 大型检查低于或等于同级医院平均值的得6分～超过一个百分19 治疗项目6 点扣1分。 费用比例 27