双胎妊娠的产前超声诊断

双胎妊娠的产前超声诊断汇报人：白丽刘铁军1现状双胞胎的出生率从1980的19‰到2006年32‰，增长了近70%造成多胎妊娠数量急剧增加的两个主要因素为：延迟生育辅助生育技术（ART）的发展2009年死胎发生率单位：‰53112多胎妊娠在孕37周前早产发生率高达60%，多胎妊娠中有65%新生儿死于早产，而单胎妊娠中有43%新生儿死于早产双胎妊娠是围产儿死亡与发病的高危因素之一3胎儿并发症主要包括：死胎早产宫内生长受限（IUGR）胎儿畸形：发生率是单胎的2-3倍，尤其是在单卵双胎单绒毛膜双胎妊娠还存在一些特有的并发症：双胎输血综合征（TTTS）、双胎之一无心畸胎（TRAP）、双胎贫血-红细胞增多症系列（TAPS）、联体双胎双胎妊娠并发症母体并发症主要包括：子痫前期高血压胎盘早搏胎盘前置产后出血4背景资料ISUOGPracticeGuidelines:TheRoleofUltrasoundinTwinPregnancy汇报大纲020304双胎妊娠的分类双胎绒毛膜性的判断双胎妊娠孕周判断双胎妊娠胎儿的标记01双胎妊娠超声监测指标及流程单绒毛膜双胎妊娠并发症05066Part1双胎妊娠的分类7双胎妊娠分类按绒毛膜性及羊膜性分为：双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）按组织配型（卵性）：双卵双胎：70%，两个卵泡的卵子分别受精，发育成为两个胎儿，性别可相同，也可不同，两个胎儿的基因构成各不相同。单卵双胎：30%，一个卵子受精后分裂成两个胎儿，两个胎儿的性别一定相同，基因构成也相同8双卵双胎一定是双绒毛膜双羊膜囊双胎一定是两个胎盘若两个胚胎在宫内植入的部位相隔较远，可见两个胎盘附着在不同的位置若植入的部位很靠近，两个胎盘可融合为一个大胎盘，但胎盘内血管则不相通由于单个受精卵分裂的时间不同，两个胎儿所属的胎盘、羊膜和绒毛膜的数量也不同单卵双胎10单卵双胎单绒毛膜双羊膜囊双胎75%受精卵分裂天数：4-8天绒毛膜形成后，羊膜形成前单绒毛膜单羊膜囊双胎1%受精卵分裂天数：8-13天羊膜形成后绒毛膜在受精后第4天前由全能分化潜能细胞群分化而来，羊膜在受精后第8天分化而成双绒毛膜双羊膜囊双胎25%受精卵分裂天数：1-3天绒毛膜形成前双胎妊娠的分类联体单绒单羊1/50000-100000双绒双羊25%单绒单羊1%单绒双羊75%双卵双胎70%单卵双胎30%双绒双羊12Part2双胎绒毛膜性的判断13背景资料：异常或不良后果的风险也与双胞胎的不同类型有关，单卵双胎的风险比双卵双胎高双绒毛膜双胎围产儿死亡率约10%单绒毛膜双羊膜囊双胎围产儿死亡率约25%单绒毛膜单羊膜囊双胎围产儿死亡率约50%产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义14产前超声在判断双胎绒毛膜性中的意义背景资料：单绒毛膜双胎胎盘中接近96%存在血管吻合，这些无法预测且随机分布的血管吻合迫使双胎竞争同一循环池，使最初只为供应一胎儿生存的胎盘不得不供应两胎儿。因此单绒毛膜双胎妊娠的胎盘即是一个无效的、危险的、不可靠的结构。MachinGA.etal.UOG,2001:4-6产前超声在判断双胎绒毛膜性的意义与双绒毛膜双胎相比，单绒双胎具有非常高的围产儿死亡率和发病率。这个结果主要由绒毛膜性决定，而非羊膜性决定。绝大部分的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中双胎绒毛膜性的判断应在13+6周前确定绒毛膜性，定义绒毛膜性的超声图像应记录保存。双胎绒毛膜性确定同时应确认与记录其羊膜囊数若经腹部超声检查无法确定绒毛膜性，建议经阴道超声检查双胎绒毛膜性的判断绒毛膜性=妊娠囊计数一个妊娠囊=单绒毛膜两个妊娠囊=双绒毛膜（一定是双羊膜囊）小于7孕周，可诊断绒毛膜性，但有时很难确定羊膜囊数卵黄囊的数量通常=羊膜囊数（超声显示卵黄囊较显示羊膜早2周，因此单绒毛囊双胎在显示羊膜以前可以依据卵黄囊数量来判断羊膜囊数量，不做为常规诊断标准）一个卵黄囊及两个胎芽=单羊膜囊妊娠两个卵黄囊及两个胎芽=双羊膜囊妊娠一、小于7孕周判断双胎绒毛膜性双胎绒毛膜性的判断双绒毛膜双羊膜囊DCDA单绒毛膜双羊膜囊MCDA单绒毛膜双胎文献资料：Doubilet和Benson 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 有11%的双绒毛膜双胎及86%的单绒毛膜双胎在最初的怀孕5-5.9周的时候被诊断为单胎双胎绒毛膜性的判断二、8-10孕周判断双胎绒毛膜性及羊膜囊性8-10孕周，超声判断绒毛膜性最准确羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔清晰显示通过计数妊娠囊数和羊膜囊数判断双绒毛膜双羊膜囊DCDA单绒毛膜双羊膜囊MCDA双胎绒毛膜性的判断三、11-13+6孕周判断双胎绒毛膜性胎盘数量双胎之间分隔膜是否存在分隔膜的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现分隔的厚度分隔处形态厚=双绒毛膜/双羊膜囊薄=单绒毛膜/双羊膜囊“双胎峰征”或“λ”征=双绒毛膜/双羊膜囊“T”字征=单绒毛膜/双羊膜囊“厚”与“薄”没有绝对的定义，大多数报道的标准建议厚膜至少1.5mm，薄膜小于1mm有隔膜，双羊膜囊无隔膜，单羊膜囊两个独立胎盘=双绒毛膜一个胎盘，难以区分，结合分隔膜的表现双胎绒毛膜性的判断双绒毛膜双羊膜囊DCDA单绒毛膜双羊膜囊MCDA单绒毛膜单羊膜囊MCMA，脐带缠绕单绒毛膜单羊膜囊MCMA双胎绒毛膜性的判断三、大于14孕周判断双胎绒毛膜性胎盘数量双胎之间分隔膜是否存在分隔膜的表现胎儿性别性别不同=双绒毛膜/双羊膜囊性别相同或者性别不确定，不能用这个标准来确定绒毛膜性双胎绒毛膜性的判断总结： 5-14周 5-7周 妊娠囊数 8-10周 妊娠囊数，羊膜囊数最准确 11-13+6周 胎盘数量隔膜有无隔膜厚度“λ”征或“T”征 ＞14周 胎盘数量隔膜有无隔膜厚度“λ”征或“T”征胎儿性别Part3双胎妊娠孕周判断25双胎妊娠孕周判断双胎妊娠应在头臀长（CRL）测量值为45mm到84mm之间时核实孕周（即孕周为11到13+6周之间）自然妊娠的双胎应用其中较大胎儿的头臀长测值估算孕周早孕期CRL或NT不一致的意义CRL差值≥10%或NT差值≥20%，胎儿异常风险高Part4双胎妊娠胎儿的标记28标记双胞胎应遵循可靠、一致的策略，并将其记录在报告中根据其胎方位，可左和右，或上和下或根据早孕期两者脐带相对于胎盘边缘及插入胎膜的位置建议尽可能地用较多的特征描述每一个双胞胎以使其他人能够准确分辨Part5双胎妊娠超声监测指标及流程30双胎妊娠超声监测指标双胎绒毛膜性的判断两胎儿生物学测量两胎儿羊水量（最大垂直深度）两胎儿膀胱两胎儿血流频谱（脐动脉、大脑中动脉）两胎儿脐带附着胎盘的位置中孕期排畸筛查中测量宫颈长度，预测早产风险双胎妊娠的超声监测指标应包含以下7点：双胎妊娠早产风险的筛查双胎妊娠早产筛查中宫颈长度测量是首选的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 18-24周时经阴道测量宫颈长度，25mm是最常用的截断值ISOUG、美国母胎医学会双胎超声筛查指南无合并症的单绒毛膜双胎超声监测流程无合并症的双绒毛膜双胎超声监测流程孕11-14周孕20-22周孕24-26周孕32-34周孕28-30周分娩孕36-37周胎儿生长评估羊水量测量胎儿多普勒检查畸形筛查生物测量羊水量测量宫颈长度测量确定孕周、双胎标记确定绒毛膜性NT筛查确定孕周、双胎标记确定绒毛膜性NT筛查孕11-14周孕16周孕18周孕24周孕20周孕34周孕26周胎儿生长评估羊水量测量脐动脉搏动指数测定大脑中动脉收缩期峰值流速测定畸形筛查生物测量羊水量测量脐动脉搏动指数测定大脑中动脉收缩期峰值流速测定宫颈长度测量胎儿生长评估羊水量测量脐动脉搏动指数测定孕22周孕28周孕30周孕32周孕36周Part6单绒毛膜双胎妊娠并发症34单绒毛膜双胎妊娠并发症仅发生在单绒毛膜双胎妊娠的并发症双胎输血综合征（TTTS）双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症系列（TAPS）单绒单羊双胎联体双胎发生率和预后单绒毛膜双胎10-15%发生TTTS；如未治疗，胎儿死亡率达90%，存活胎儿发病率超过50%；早期诊断可进行胎儿镜激光消融干预，明显改善预后。激光治疗上述孕妇可有60-70%的双胎存活率，及80-90%至少一个胎儿存活。双胎输血综合征TTTS诊断：明显的羊水失衡征象，供血”胎儿DVP＜2cm（羊水过少），“受血”胎儿DVP＞8cm（羊水过多）。大小不一致是常见的发现，但并不做为必要诊断依据。TTTS血流动力学：单绒毛膜双胎共享一个胎盘，胎盘内的血管可以动-动、静-静和动-静脉的吻合方式存在，吻合的血管可位于胎盘浅层或深层，它们相互吻合，相互代偿，保持两胎儿间的循环平衡。如果这一动力学的平衡被打破，产生压力差，存在不同压力的动-静脉的吻合时，就造成一个胎儿血（供血儿）通过不平衡的血管吻合网输入另一个胎儿（受血儿）形成单向分流，从而引起的一系列病理生理改变，即会发生TTTS。胎盘深部异常动脉—静脉吻合TTTS病理生理：随着胎儿间的输血越来越严重，供血儿血容量逐渐减少，导致尿量减少和羊水减少，膀胱不可见，有时羊水过少致使胎儿被羊膜包裹，贴附固定于一侧宫壁，似“贴附儿”，继而出现生长发育受限、低血容量、贫血，严重时可胎死宫内；而受血儿则表现高血容量，尿量排出增多，膀胱增大，出现羊水过多，巨大儿、胎儿水肿，心脏扩大甚至心衰，胸腹水，心包积液等。TTTS分期虽然Quintero分期不能总是准确预测胎儿结局或TTTS的病情演化，但是它仍然是目前首选的分类标准 分期 分类 1 羊水过少-羊水过多序列征供血胎儿DVP＜2cm以及受血胎儿DVP＞8cm 2 超声检查供血胎儿膀胱无法显示 3 双胎之一脐动脉舒张期血流消失或反向，静脉导管a波反向，脐静脉血流出现波动 4 双胎之一或双胎均水肿 5 双胎之一或双胎均死亡Quintero分期系统DVP羊水最大垂直深度TTTSTTTSI期TTTSII期贴附儿TTTSIII期TTTSIV期TTTSV期TTTS筛查单绒毛膜双胎妊娠TTTS的筛查应在孕16周开始，此后每隔2周进行一次筛查如发现明显羊水失衡或羊膜折叠，须进行更频繁的超声监测。羊膜折叠TTTS治疗激光消融是TTTS中QuinteroII期及以上的首选治疗在密切监视下保守治疗或QuinteroI期可考虑激光消融当激光治疗不可行，孕26周后可选择连续的羊水减量术双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征又称无心畸胎，是单绒毛膜双胎的一种罕见并发症，发生率为1/35000无心畸胎的胎儿不能存活，泵血儿死亡率高达55%表现：双胎中一胎为发育相对正常的胎儿；另一胎为严重发育畸形的胎儿，其上半身通常不发育或严重发育不良，没有心脏或心脏无功能TRAP血流动力学基础胎盘表面大的动脉-动脉吻合泵血儿含氧量较低的血液通过脐动脉流入胎盘，再通过胎盘上异常的动脉吻合，进入无心畸胎的脐动脉，再通过髂动脉进入其循环。最终，由脐静脉流向胎盘，通过较大的静脉-静脉吻合经泵血儿脐静脉回流入泵血儿心脏。危害：泵血儿高动力循环及进展性的高输出性心脏衰竭特点：脐动脉反向供血征象或明显无心畸形团块由正常胎儿供血双胎间异常动脉—动脉吻合双胎反向动脉灌注（TRAP）序列征保守治疗连续监测：TRAP序列征如泵血儿心脏压力明显异常或灌注增加（包括羊水过多的发生）及TRAP团块的增长通常需要连续监测以施行宫内治疗微创治疗：泵血儿经微创治疗后生存机会增加，如脐带凝固，脐带结扎及激光凝固吻合血管，和胎儿体内手术如射频消融和胎儿体内激光疗法，是防止泵血胎儿死亡的手段，建议孕16周前进行泵血胎儿经上述疗法治疗后生存率接近80%感谢您的聆听！祝大家医师节快乐！48