加速康复外科ppt课件

加速康复外科在胃肠癌手术中的应用及 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 加速康复外科的概念 黎介寿.中华医学杂志　(2007) 黎介寿.肠外与肠内营养杂志(2007) 江志伟.中国实用外科杂志(2007)快速康复外科的概念及意义＊FastTrackSurgery＊EnhancedRecoveryAfterSurgery＊MultimodalRehabilitationafterSurgery＊采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。 主要目标不是fast,不是早期出院 并非省钱 主要目标是earlyrecovery减少创伤应激，减少并发症加速康复器官功能*创始及应用 倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。 在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。加速康复外科研究现状 已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功*肠道准备手术麻醉各种导管饥饿低温低血糖长期卧床影响术后康复的因素疼痛补液加速康复外科主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉控制性输液小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药NSAIDS早期下床活动预防恶心呕吐缩短抗生素时间早期拔除导管术后早期口服进食监测不良反应及预后* 术中 传统组 加速康复组 麻醉方式 全麻 全麻＋硬膜外 切口 上腹正中左侧绕脐 上腹正中 术中保温 不强调 加强术中保温 腹腔引流 常规放置 不常规放置 输液控制 不进行控制 严格控制，防止过多 术后 传统组 加速康复组 止痛 病人自控式静脉止痛泵（PCA） 多模式止痛PCA+口服（少用阿片类） 术后抗生素 3剂量X3天 手术日2剂量 饮水及进食 通气后 麻醉清醒后开始饮水 拔除腹腔引流管 常规5天后 48小时内 拔除导尿管 常规3天后 24小时内 下床活动 常规3天后 术后麻醉清醒后目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容:详细介绍住院环境疾病治疗的大概过程术中麻醉的配合术后康复的配合出院后的 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 随访 术前措施1、术前病人宣教入院宣教(Fast–track理念）病员同志：首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科，为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。快速康复外科理念是一种新型的治疗理念，其核心是将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，最终加速您的康复，减轻由于疾病而带来的经济负担，获得最佳康复状态。从入院开始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合和理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适，对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各种检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行简单有效的术前准备，减少术后并发症的出现。在围手术期，我们将减少不必要的胃管、导尿管等医疗操作，避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择合适的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间，减低住院花费，而在您出院后，我们将对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。您对快速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。本治疗组主管医生是：愿我们为了您的康复共同努力！主管医生：年月日2、不常规肠道准备 不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率； 可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。 术前肠道准备对病人没有益处术前措施左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率P.Bucher,P.Gervaz,C,Sorariaetal.BritishUournalofSurgery2005;92:409-4143、不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动尿路感染如确实需要，时间<24h直肠手术放置三天影响活动引起肺部并发症导尿管胃肠减压管术前措施 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感4、不常规使用镇定药5、缩短术前禁食时间术前措施不要在饥饿情况下进行手术1、优化麻醉方法术中措施联合硬膜外麻醉+术后止痛输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热低温危害儿茶酚胺类物质释放增加应激反应增加出血增加感染增加分解代谢增加心律失常2、术中保温保温措施：静脉液体、冲洗液、环境温度，暴露、转运、手术术中措施 3、减少术中输血，合理输液 术中限制性补液术中液体输注4-6ml/kg/h手术病人使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。术中措施4、合理使用引流管 在肝脏切除、胆囊胆管手术、结直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长； 在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。术中措施 术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节； 有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提； 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24～72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。1、术后镇痛术后措施 使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效； 多途径地控制比单一使用止吐药更有效； 减少阿片类药物的使用； 持续硬膜外止痛； 避免过多液体摄入； 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。2、控制术后恶心呕吐及肠麻痹术后措施 早期恢复口服饮食； 早期进行肠内营养； 有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持； 术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。3、早期恢复正常饮食及下床活动术后措施目前FTS的适应征 　择期　非急诊手术 　非复杂手术 　无严重器官功能障碍 　无严重营养不良适应于大多数的胃肠癌手术*术前已有严重营养不良？ 手术应延迟，需要进行10–14d的术前营养支持(A). 严重营养不良的判断（其中之一）： weightloss>10–15%within6months, BMI<18.5kg/m2, SubjectiveGlobalAssessment(SGA)GradeC, serumalbumin<30g/l*回盲部癌　营养不良　低蛋白血症*术前准备：呼吸锻炼　体能锻炼　营养支持*1月准备后：局麻下　行右半结肠切除术*胃窦癌伴不全性梗阻　严重营养不良*肠内营养支持２周后　手术*临床应用 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 指标 术后病人麻醉副反应的发生率及程度； 术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间； 术后病人早期下床活动时间； 术后并发症的发生率； 住院时间及费用； 病人的满意度。体现团队精神 医生 护士 麻醉师 患者 医院管理者 社区全科医生我们能做什么呢？术前护理（一）健康教育1、什么是加速康复外科（FTS）？2、加速康复外科的目的是什么？（二）心理护理◆协助家属及患者系统的了解FST的相关知识◆向家属及患者详细解释FST的术后注意事项◆积极与患者交流以减轻患者焦虑、郁闷等不良心理术前护理（三）患者准备1、术前一日洗澡洗头，修剪指甲（男士请刮净胡须），更换病号服。2、将所陪戴的首饰全部取下，交由家人保管；有假牙的患者请于术前取下，取下的假牙放置于冷开水中。3、吸烟的患者术前需戒烟，并练习深呼吸。4、年龄65岁以上者，每天做吹气球运动，以锻炼肺活量，避免发生术后肺部并发症。术前护理（四）饮食准备◆术前一日进正常饮食，但应避免油腻、辛辣、刺激、生冷、过烫的食物。◆术前晚20:00后不要进食任何食物。口服10%葡萄糖水1000毫升，手术前2小时口服10%葡萄糖水500毫升。 术前护理（五）活动准备练习术后部分功能锻炼：抬臀运动、有效咳嗽。（六）其他准备术前晚失眠，向护士寻求帮助，以保证足够的睡眠术中护理保温措施◆术中室温控制在25℃。◆氧气瓶内的蒸馏水加温至32～36℃，使病人吸入加温的气体。◆暴露在外肢体使用保温毯。◆腹腔冲洗液加温至40℃。◆保持病人体温在36.8～37.0℃之间。术后护理（一）一般护理◆术后严密监测生命体征变化。◆观察引流液颜色、性质、量，如发现异常及时通知医生处理。◆注意保暖。◆待病人麻醉清醒后可改为半卧位，利于引流。◆详细记录出入量，以维持水电解质平衡。 术后护理（二）饮食护理1、麻醉清醒后6小时开始进水，当日最多400毫升。2、术后第一天可以进清流质饮食，如：白开水、米汤等，约1000-1500ml/d。3、术后第二天进流质或半流质饮食，如白稀饭等。 原则：根据患者的耐受性，逐渐加量。 进食后如有恶心，恶吐，腹胀，腹痛，停止进食，及时跟护士联系。（三）功能锻炼 术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢及血液循环，促进切口愈合 减少下肢静脉血栓形成的风险 有利于肠道蠕动及膀胱收缩功能恢复 防止肌肉萎缩 可增加肺的通气量，有利于气管分泌物的排出，以减少肺部并发症的发生 可解除紧张，焦虚、精神集中于疼痛的状态术后护理术后护理◆抬臀运动术后当日在床上坐抬臀运动。患者仰卧，双膝屈曲，双脚着床，臀部从床上抬起10cm以上，坚持几秒钟后慢慢放下。第一日50次左右，可分2-3次坐完；第二日可增至100次左右，以患者不感到疲劳为宜，可明显促进患者肛门排气及胃肠功能的恢复。术后护理◆踝泵运动通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流。分为屈伸和环绕两组，可明显预防下肢肿胀及下肢静脉血栓的形成。术后第1天家属及护士协助患者下床活动，下床遵循三步曲原则。术后第2天患者自行翻身和下床活动，家属应在一旁陪护，活动范围可适当扩大至走廊。注：以上锻炼均以患者可以耐受为原则，如活动时有头晕、心悸等不适，应立即停止并卧床休息，不能缓解时请家属及时与医生及护士联系。术后护理术后护理◆有效咳嗽：咳嗽时请家属扶住伤口，保护伤口不被裂开。1)吸气（用鼻吸气)2)屏气（屏住呼吸3～5秒)3)咳嗽（手扶腹部用力经口咳嗽） 术后护理（四）患者个人卫生1、早晚刷牙，嚼口香糖，以减少口腔感染。如感到口干可以用温开水或温盐水漱口或涂抹润唇膏，应避免用棉签沾水擦拭口唇，此法会加剧患者口干。2、术后病情平稳的患者可在护士协助下洗头擦身，以保持皮肤的清洁。出院指导1、饮食宜以高蛋白、高维生素、高热量的食物为主，如鱼类、蛋类等。应少食多餐，食物应稍软，食物温度应适中，避免生冷辛辣刺激的食物。2、出院后3个月应避免重体力劳动，可进行适当的锻炼，如：散步、慢跑、打太极等。3、出院后请您按照医嘱及时进行复查，复查时请务必带上您的出院小结及有关病历材料。小结加速康复治疗计划能否顺利实施，不仅需要临床医生、护士、麻醉师和其他医务工作者的相互配合，而且病人的主动配合也是不可缺少的。加速康复治疗技术的本意是加速病人的康复，而不是缩短住院时间，应该建立在高水平的医疗护理质量基础之上，而不是把大把的医疗护理工作带到医院外进行。DaVanci手术机器人************