李韶霞ICD编码及病案统计

ICD编码和病案统计李韶霞主要内容等级医院评审和ICDICD的概念、应用目的与范围ICD与DRGs影响ICD编码准确性的因素病案统计在医院管理中的作用三级综合医院评审评价标准4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。〔★〕【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。一、等级医院评审和ICD第七章日常统计学评价〔一〕住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。〔二〕住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。〔三〕麻醉〔四〕住院患者平安类指标(五)手术后并发症与患者平安指标住院重点疾病急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。住院重点手术腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。ICD〔InternationalClassificationofDiseases)国际疾病分类ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本ICD-9-CM-3国际疾病分类第九版临床修订手术与操作三个缩写二、ICD概念疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规那么对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含假设干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 来表示疾病分组情况，例如：用A01表示伤寒和副伤寒。ICD应用目的对不同国家/地区在不同时间收集到的死亡和疾病数据，应用同一标准进行系统的记录、分析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健康问题转换成编码，以便于分类检索和统计分析。应用范围死因统计：常规登记、定点监测、网络报告病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理现场流行病学调查：现场、临床、公卫、环境其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险…DRGs2021-03-12卫办医管函〔2021〕196号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构三、完善医院评审的 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和标准体系四、建立医院质量常态评价机制五、加强医院评审的组织管理三、ICD与DRGs2021-03-12卫办医管函〔2021〕196号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知〔三〕运用诊断相关疾病组〔DRGs〕方法开展医院评价。各地要按照?卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组〔DRGs〕开展医院评价工作的通知?〔卫办医管函〔2021〕683号〕要求，尽快标准本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院效劳能力、效劳绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。疾病诊断相关分类法〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为根底，可以对医疗效劳进行客观的评价，进而为预付费制度〔ProspectivePaymentSystem,PPS〕奠定根底。DRGs的概念三、ICD与DRGs它是建立在常规出院摘录数据的根底上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入假设干诊断组进行管理的体系。DRGs的用途1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系。DRGs-PPS〔……ProspectivePaymentSystem〕为“按疾病诊断相关分类预付费制〞，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。2.也可用于综合医院技术能力全面性测评DRGs包含25个“主要疾病分类〔MDC〕〞，不同的MDC反映了不同的医学专业，综合医院的根本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业〞构建每一个MDC的“能力指数〞。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业〞；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分〞的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映根本职能的20类疾病ICD编码是对出院病人的住院病案首页的主要诊断、其他诊断〔并发症和合并症〕、手术操作进行ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作编码。四、ICD编码准确性的影响因素卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发〔2021〕84号住院病案首页局部工程填写说明出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断，包括并发症和合并症。卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发〔2021〕84号编码人员〔工作态度、技术水平〕临床医师：疾病诊断的书写标准性四、ICD编码影响因素1.编码人员对ICD编码准确性的影响漏编：1〕病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少编码3个，三级医院5个。2〕必要的编码漏编例1：产科分娩结果编码的遗漏Z37.1单一活产〔产科分娩的附加码〕〔四〕手术并发症与患者平安指标4．产伤发生率〔1〕产伤——新生儿分母：所有活产儿〔新生儿〕新生儿的定义-1：1〕ＩＣＤ10编码为院内活产儿的患者。2〕入院类型为新生儿。例2：累及身体多个部位的损伤的编码漏编和不准确1〕左肩和上臂擦伤Ｔ00.2〔S40.0，S60.8)2〕多发性骨折Ｔ02.8右股骨干骨折S72.3右踝骨骨折NOSS82.8(5,6)耻骨联合及坐骨支骨折S32.7上颌骨眶骨骨折S02.7(S02.4,S02.8)6．累及身体多个部位的损伤：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。【编码规那么】不同身体区域的同种类型的损伤，编码为T00-T05。多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。※所以在Ｔ00-Ｔ07后面会有多个具体部位编码〔二〕住院重点疾病疾病编码疾病名称Z51.2其他化学治疗（维持性化疗）Z51.1肿瘤化学治疗疗程Z51.0放射治疗疗程例3：P2917.2住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗Ｚ51.101临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。Ｚ51.101，Z85.001。使用拓展码，完善编码对于编码员的要求正确判断主要诊断及主要手术、操作对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解熟练掌握有关编码规那么，丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，阅读病历2.临床医生1〕疾病诊断的标准性书写：病因＋部位＋病理＋临床表现例：风湿性二尖瓣狭窄闭锁不全病因部位临床表现2)主要诊断及主要手术、操作选择〔患者一次住院只能有一个主要诊断〕3)其他诊断及手术、操作填全北京市DRGs-PPS工程组主要诊断的选择指南中主要诊断选择原那么共22条。北京市按病种付费的研究情况 　共检查医院20所医院　总摘录病例数：81039　总抽查样本数：7535 疾病主要诊断错误例数：125 疾病主要诊断错误率：1.71%疾病总错误例数：999(13.59%)常见问题：1〕出院诊断中主要诊断选择错误 多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原那么，常错误地将“冠心病〞填为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死〞列为次要诊断。常见问题：2〕诊断模糊 医生书写诊断不完整，不标准，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直接影响到ICD编码的准确性。例：肺炎（病因不明）•—大肠埃希氏菌性J15.5（呼吸系统）•—克雷白杆菌J15.0(传染病)•—卡氏肺囊虫B59†J17.3*（传染病）•——卡氏肺囊虫HIV病所致B26.0（性传染病）•—副流感病毒J12.2（传染病）•—吸入性J69.0（呼吸系统）•——新生儿P24.9（起源于围生期病）•—新生儿P23.9（起源于围生期病）•—创伤性T79.8(损伤后果)7．细菌性肺炎〔成人、无并发症〕主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18〔不包括Ｊ17*〕编码为细菌性肺炎〔成人、无并发症〕的非产妇出院患者。临床医师一定要完整、标准的书写疾病诊断，这样才能对疾病进行正确的分类和编码。〔二〕住院重点疾病解剖部位也会影响到分类编码结肠癌—升结肠C18.2—结肠肝曲C18.3—横结肠C18.4—降结肠C18.6—乙状结肠C18.7病理改变对编码影响例：ICD-10肺鳞状细胞癌C34.9M80700/3肺腺细胞癌C34.9M85500/3临床表现对编码的影响例：ICD-10下肢烧伤T24.0下肢Ⅰ度烧伤3%T24.1T31.0下肢Ⅱ度烧伤12%T24.2T31.1下肢Ⅲ度烧伤6%T24.3T31.2合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎漏诊断1：前列腺增生〔尿潴留〕手术〔膀胱造瘘〕2：子宫肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁间常见问题：3〕当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折T02.8，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。4)产科首页普遍填写不正确国内产科病历通常是：G1P1，活产女婴，正常分娩胎儿宫内窘迫胎膜早破脐带绕颈三周产后出血400cc这种将正常情况写在第一栏〔主要诊断栏〕是不适宜的。因为根据分类规那么，产科病历应是对并发症的分类，也就是说并发症应列于首位-主要诊断栏。当主要诊断为正常时,其他诊断就不能有。疾病编码疾病名称O82.9经未特指的剖宫产术分娩（无指征剖宫产）O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩O82.1经急症剖宫产术的单胎分娩O82.0经选择性剖宫产术的分娩剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的手术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断，只有当手术没有医疗上的原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求-无指征剖宫产O82.9。5〕肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除〔包括原发部位或继发部位〕，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。5〕肿瘤：⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作〔如：穿刺活检等〕，主要诊断仍选择原发〔或继发〕部位的恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。主要手术或操作的选择主要手术和操作的定义一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术或操作的选择主要手术和操作的选择原那么1〕主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2〕一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。3〕住院期间屡次手术及操作的选择原那么：在遵循主要手术及操作选择原那么的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原那么，依日期顺序逐一填写。主要手术或操作的选择4〕对于仅有操作的选择原那么：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作〔特别是有创的治疗性操作〕；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作〔特别是有创的诊断性操〕作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。主要手术或操作的选择标准的手术操作的名称：手术部位＋术式＋目的＋方法＋器械＋入路临床医师们常常没有详细地描述手术情况。如：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况：一条眼外肌后徙术15.11两条眼外肌后徙术15.4一条眼外肌徙前术15.12手术的目的也影响着分类和编码：如视网膜冷凝固定术—撕裂的修补术14.32—撕裂的再附着14.52手术的方法器械不同编码也不相同，如视网膜裂伤修补术—用透热疗法14.31—用冷冻疗法14.32—用氙弧光凝固法14.33—用激光光凝固法14.34手术入路也影响编码，如：前列腺切除术—耻骨后〔经囊〕60.4—耻骨前〔经膀胱〕60.3.手术操作常见问题1〕非手术性操作遗漏股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声......手术操作常见问题2〕主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，而且对于内科的操作也有分类。因此，才有“操作〞的含义。由于传统习惯的影响，医师对于操作一般都不写在病案首页上，这是不对的。ICD编码涉及的部门人员临床医师：医疗信息〔诊断，手术操作等〕编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、网络维护人员ICD编码不准确,导致医疗统计报表中的有关技术指标缺如或不达标，造成病案信息资源不可利用四、ICD编码影响因素病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要的信息之源。病案信息的使用已从单纯的查询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生活的各个领域,其特有的原始创造性、唯一性更加显示出其重要作用。五、病案统计五、病案统计病案信息管理------依法执业认真学习贯彻国家相关法规?中华人民共和国档案法??中华人民共和国统计法??全国统计工作制度??医疗机构管理条例??医疗机构管理条例实施细那么??医疗事故处理条例??医疗机构病历管理规定??病历书写根本标准?......建立健全院内 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 ?病历 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ??病案查〔借〕阅制度??病历保密制度??病历复印制度??医疗争议病案封存程序??统计工作制度??统计报表制度?......创立效劳型科室形成以医疗信息分析与效劳为重点的工作模式，信息效劳逐渐成为病案统计科的重点工作效劳面向：院内：院领导、职能部门、临床科室、患者院外：卫生主管部门、医保、公检法等物人单纯保管病案不丧失、不损坏为医疗、管理和病人提供平安、有效、及时的信息效劳服务模式的建立—观念转变观念转变行动转变为管理效劳多元化效劳为患者效劳为教学效劳为临床效劳为医院管理效劳定期为院领导、职能部门及科主任提供医疗工作量报表门、急诊量及病房出院病人情况医技科室工作量统计各临床实验室工作量统计各项医疗指标的同期比、与省内同级医院同期比医院医疗统计年鉴为医院管理效劳---根据医院中心工作进行专项统计调查应用病床工作效率指标分析我院各科床位设置情况2021年上半年门诊、出院病人人均费用同比分析转科病历对科室平均住院日的影响分析超长住院病人影响因素的logistic回归分析住院费用影响因素的多元线性回归分析门诊人次与住院人数的相关分析利用趋势季节模型预测入院人数出院病人疾病构成分析四分位间距分析平均住院日我院局部科室围术期抗生素使用统计调查医疗质量的综合评价为临床效劳---为临床科室提供为感染性疾病上报、临床路径、单病种上报提取数据2021年与2021年上半年眼科工作动态的比较2021年与2021年上半年妇产科工作动态的比较心血管内科2004年~2021年运行情况分析及预测呼吸内科2004年~2021年运行情况分析及预测血液内科2004年~2021年运行情况分析及预测根据科室需要提取各种数据〔个人工作量〕提取科室各项技术指标出院病人随访科研及教学所需病案的疾病分类检索科研论文的统计处理为患者效劳为住院或出院患者复印病历资料人性化效劳住院患者由病区医务人员陪同手续简捷、方便外地患者负责邮递或......营造良好的效劳气氛通过沟通、交流建立了良好的协作根底医院职能部门与统计人员共同搞专题调查临床科室在开展新技术、新业务时，与编码员协商如何填写首页，以利于检索在临床医师的指导下进行单病种的调研对疑难编码与临床医师沟通、讨论为临床科室填写各种技术工程、诊疗情况报表病人满意和理解通过效劳提升了病案信息的价值，搭建了病案信息利用、共享的平台三级综合医院评审标准第七章日常统计学评价第一节医院运行根本监测指标.....................213第二节住院患者医疗质量与平安监测指标...........214第三节单病种质量指标...........................230第四节重症医学〔ＩＣＵ〕质量监测指标...........241第五节合理用药监测指标.........................246第六节医院感染控制质量监测指标.................247三级综合医院评审标准7.1医院运行根本监测指标〔一〕资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数〔其中：医师数、护理人员数、医技人数〕。3.医院医用建筑面积。〔二〕工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。三级综合医院评审标准1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。〔三〕治疗质量7.1医院运行根本监测指标三级综合医院评审标准〔四〕工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。〔五〕患者负担。1.每门诊人次费用〔元〕，其中药费〔元〕。2.每住院人次费用〔元〕，其中药费〔元〕。……三级综合医院评审标准P290：〔一〕住院重点疾病〔18种〕：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌堵塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑堵塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。5.消化道出血〔无并发症〕ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。……三级综合医院评审标准〔二〕住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除术ICD9-CM-3：。4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6.冠状动脉旁路移植术〔CABG〕ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.阴道分娩ICD9-CM-3：72，〔伴ICD-10：Z37〕阴道分娩的出院患者。三级综合医院评审标准有关统计报表分析P6：近三年医院工作报表〔日、月、季、半年、年报表及统计资料〕P8：近三年完成的技术工程和工作量等分析资料P11〔P73)：近五年统计报表和分析资料〔平均住院日〕P15：1．3．7根据?统计法?与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。三级综合医院评审标准有关统计数据分析非方案再次手术的分析、反响...住院超长时间分析医疗质量、平安、费用、绩效分析出院病人分析报告专业疾病顺位择期手术术前平均住院日小于3日技术水平查报表、台账三级综合医院评审标准图二入院情况分布图图六转科病人分布图七会诊情况的分布注：2021-2021年有关会诊数据缺失