二级医院评审标准与评价细则

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细则（二级综合医院，征求意见稿）一、医院管理（190分）项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分)1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3同上。1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。4、其他科室：图书馆、病案统计室。1同上。每缺一室扣0.3分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分)1、医院核定床位数200张以上。3听汇报、查资料。了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。1、病床少于200张不能定为二级医院。2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：132、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。43、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。护理人员比例每低1个百分点扣0·2分。4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。44、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣0·5分；二级科室主任不是主治医师一科扣0·5分。5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。3查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。2、卫生技术人员继续教育无总结扣1分，经费投入不到位适当扣分。6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。3查阅相关资料。了解职能科室负责人，临床、医技科室主任的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。51、医院应依据法律法规制订相应的制度规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《母婴保护法》等。2、提供法律法规督促检查的记录和整改措施。3、组织相关人员培训、考试、考核。4、检查法律法规执行情况。1、无相应的制度、规范等文件扣1分。2、培训率低于80%扣1分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考试考核有1人不合格扣1分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。2、按《医疗机构管理条例》的规定，医院具备卫生行政部门审批的执业许可证和相应的诊疗科目文本。5核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即停业补办手续。2、诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣2分。3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员名单、学历、职称了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣2分并立即纠正。4、医院应执行《执业医师法》《护士管理条例》等法规。执业卫技人员执业资格准入管理。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1人扣1分，如有违法行医，1人扣1分。（四）组织机构和管理(20分)1、医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构模式图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及工作计划和 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 。无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。4查年度工作规划中长期发展规划文件。1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣1分。3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。4查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4查阅医院院长任期目标责任制文件。2、了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论。3、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。4、院长任期目标责制的实施情况。1、无院长目标责任制扣1分。2、院长从事管理时间少于三分之二扣1分。3、重大事项未经集体讨论扣3分。5、建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分。行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。6、建立院务公开制度，行使民主权力2查院务公开宣传教育活动情况，查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。无院务公开宣传栏扣1分，内容不符流于形式扣1分。（五）应急管理(15分)1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故）应急预案并组织演练。5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ）。并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。无组织演练扣2分。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。5参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）。参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。3、及时、妥善处理医院内突发事件。5查资料，了解是否因管理不善造成重大事故。发现院内重大事件处理不及时扣3分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（六）信息管理(42分)1、医院信息化建设规划、组织机构、经费保障、规章制度和操作规程。31．检查医院信息化建设规划、年度计划和预算。2．建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内。3．制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。无规划或计划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理机构和岗位职责扣0.5分，机构挂靠其他部门内扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.52、根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。3根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分.3、严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。41．检查是否系统安全、数据安全及应急措施。2．检查信息系统主机房各项安全措施情况。3．是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备。4．是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施。5．是否有应急措施。6．是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。1．没有独立的主机房扣1分。2.没有应急措施扣1分。3．没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分。4.没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分。5．未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分。6．没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。4、图书馆（室）管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。5现场考核、检查。无制度扣1分，服务不规范适当扣分。5、病案按《广东省病历书写规范》管理。5按《广东省病历书写规范》进行检查。检查要点：1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。2、病案首页要完整无缺项。3、使用ICD编码，编码错漏率少于1%，4、登记及索引完备。5、首页诊断和手术操作名称规范。6、有病案质量检查制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因6、建立病案并落实病案管理制度。3、查阅有关资料及管理制度落实情况。有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。有一项达不到要求扣1分。7、统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。71.医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。要点1、6、8达不到扣0.5分,要点2达不到扣1.5分,要点3、5、7达不到扣1分要点4达不到扣0.5分；2.准确、及时、全面完成各项规定报表。3.必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。4.主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息。7.每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。8.完成以下统计项目。121.病床使用率≥80-90%以上一项达不到扣1分2、出院病人平均住院日≤12天3.入出院诊断符合率≥95%4.手术前后诊断符合率≥90%5.急危重症抢救成功率≥80%6、择期手术患者术前平均住院日≦3天7.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因8.治愈好转率≥90%9.病床周转次录≥20次/年10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%11.及时完成政府指令性任务完成率100%（七）财务管理(28分)1、医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。3查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。医院一切收入未归财务科管理不得分。2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。4查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：1、会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。2、收支标准有无制度要求。3、银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。4、帐务处理合法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。3、按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。2查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2分。4、医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。4查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。不符合要求扣2分。5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。6、建立医院奖金分配综合目标考核制度3查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。7、医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等5查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历）发现1例乱收费扣5分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因8、医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。3查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。（八）医疗设备管理(15分)1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。4设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。3、按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3抽查前二年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。4、有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。（九）总务管理(20分)1、有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果.31、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。2、查后勤员工的质量安全教育情况。3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。4、洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5分.无节能评估方案和效果评估扣1分2、物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1项扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导。提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。3现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。未开展治疗饮食扣2分；食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣2分。4、医疗废物和污水处理符合国家规定。4查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。2查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2分6、医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。3重点检查：1、院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放。2、院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度。3、医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上有一项达不到扣1分。7、各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。3抽查10名工勤人员的相关知识培训证书无培训证书者每一人扣0.5分二、医疗质量管理（270分）项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）1、医疗质量管理体系10听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：（1）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。4①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。　　要点①到④项中，有１项达不到扣1分。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2　　医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见　　对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。（3）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4　　查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。　　标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分。工作职责不到位扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因2、全程医疗质量管理与持续改进20查阅有关资料，了解：（1）制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。31、医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件。1、无医疗质量管理实施方案扣2分。2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。2、无监督措施扣1分。（2）健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施51、检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。1、必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。2、有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。2、无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分.(3)开展单病种质量监控管理8按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（4）传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100%2查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣0.5分。（5）高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施2查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。（具体见医疗安全管理扣分标准）。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因　3、医疗技术管理101、医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。2按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。　有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目扣2分。2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。3、对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。3查有无医疗技术风险处置预案①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。①缺1项资料扣1分。②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。3查资料，了解：医院医学伦理委员会开展科研项目是否符合伧理原则。医学伦理委员会不活动的扣3分。开展新技术审批情况。无开展新技术审批扣1分。开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。　　无知情同意书扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（二）“三基”“三严”培训与管理（30分）1、医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）15①查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。参考人员成绩必须合格。评审时随机抽医务人员30人进行三基理论考试，参考人员成绩必须合格.缺资料及或登记不全扣3分，平时考试1人不及格扣1分，评审时考试1人不及格扣2分。2、要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中5查阅资料及实地调查研究，进行综合评价根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分3、医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术10查医院对急救技术的培训和考核记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分（三）病历质量（50分）病历质量按《广东省病历书写规范》要求见附件250全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度）、评审前一年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按《广东省病历书写规范》要求评分甲级病案率每低≦1%扣1分。发现一份丙级病历扣20分。甲级病历率≧90%无丙级病历项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）1、落实医院感染管理的各项法律法规，制订执行各项规章制度。15（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。41、检查《医院感染管理办法》《消毒技术管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣1分，（2）根椐《医院感染管理办法》要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。52、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：①医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资料。②配备专职人员：＞500病床不少于3人。③医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。④计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。无医院感染管理三级网络扣2分，未独立设置医院感染管理科扣2分，专职人员配备不合理扣0.5分，无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣0.5分，专职管理人员无上岗证1人扣2分，临床专职管理人员无上岗证1人扣0.2分。扣完为止。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。31、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。兼职管理人员无上岗证1人扣0.2分。32、重点部门管理制度、环境卫生学监测记录。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。环境卫生不合要求的每项扣0.5分，抽检使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分，医疗废物置放、处理不当的科室扣0.5分，医疗废物贮存处不合要求扣2分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因2、医院的布局设施和工作流程:医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。3按《医院感染管理办法》要求：现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分；3、、开展医院感染的各项监测18（1）落实医院感染报告制度，开展医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测。51、检查医院感染病例监测资料，医院感染病例监测（感染发病率或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性）抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。未开展医院感染病例监测的扣5分，发现1例漏报医院感染病例扣0.5分。以回顾性调查为主扣2分，漏报率＞20%扣2分。扣完为止。（2）加强对医院感染控制重点部门的监测管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。52、检查对重点部门管理和开展监测情况：、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，对结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测：环境空气、物体表面、医务人员手。重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣0.5分（3）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。43、查医院感染控制重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，检查医生和护士对医院感染诊断的掌握程度考核医院感染控制重点项目管查内容缺1项扣0.5分，1人不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准扣0.5分（4）监测指标:医院感染现患率≦8%医院感染调查实查率≧96%清洁手术切口(I类手术切口)甲级愈合率≧97%清洁手术切口(I类手术切口)感染率≦0.5%4查统计资料一项不达标扣1分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因4、合理使用抗菌药物5指导合理应用抗菌药物，开展耐药菌株监测。协助抗菌药物临床应用监测与管理。1、有医院合理使用抗菌药物的管理制度。2、检查医院有无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。发现医院感染病例是否及时送病原学检查及药敏试验。3、检查抗菌药物使用剂量、疗程和给药方法是否合理，围手术期抗感染药物应用的适应症和疗程。4、抗菌药物使用率是否控制在50%以下。1、无管理制度扣1分；2、无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测扣2分，送检率少于50%扣1分；3、抗菌药物使用不合理1例扣0.1分；4、抗菌药物使用率大于50%扣2分5、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理5对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并行效果监测。1、检查采购渠道是否规范，采购部门的三证管理、登记、帐册是否齐全。2、对一次性使用无菌医疗用品有无按规定进行使用后的正确处理，防利器伤措施，禁止重复使用和回流市场。3、掌握消毒灭菌药械的使用原则，常用消毒剂的使用方法及注意事项，医疗器械的消毒灭菌程序。1、采购渠道不规范，无实行三证管理扣2分，登记、帐册不齐全扣1分2、对一次性使用无菌医疗用品无按规定进行使用后处理，无定点回收记录或转移交接记录扣1分。3、抽查医护各1名，消毒灭菌知识掌握不全酌情扣0.1-0.5分。6、严格执行无菌技术操作4医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度和执行,严格执行手卫生管理制度,实施规范,配置符合要求.有有效的监管措施.1、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护的掌握情况。2、检查职业暴露管理情况：有无医务人员锐器伤的处置制度，查登记记录、追踪记录和原因分析与改进措施。1、1人考核不合格扣0.5分无制度扣2分；2、考核内容一处不落实扣0.5分.项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（五）护理管理与技术水平（100分）一、护理管理与技术水平（50分)1、依法执业，认真贯彻落实《护士条例》及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求，护士薪酬及福利符合《劳动 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 法》12未取得护士执业证的见习护士单独值班，此项不得分；⑴护士配备标准符合《护士条例》标准护士在岗率≥85%；ICU专科护士与床位比达到2.5-3：≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。3⑴抽查医院2-3个临床科室实际病床数、病人周转率与护士人员配置相符；近3年医院床护比、护士知识结构的动态变化资料；夜班、中午及节假日等时间段护士配备合理。ICU专科护士与床位比例。护士有无存在长期加班、拖班现象此项不达标扣3分⑵护理人力资源总量增加，合理配置。各护理单元护士配备有明确的原则与目标，确保护理质量与患者安全。紧急情况下的护理人员调配机制，确保抢救、重大医疗事件的人力支持；护士知识结构不断提高。6⑵查看病区建立层级护理岗位，设立护理组长、护士等各层级人员比例安排合理，履行不同的职责和工作任务落实情况。未设护理组长/高级责任护士岗位，职责不落实、层级职责不清晰、护士人力紧急调配不顺畅等各扣2分⑶医院保证落实后勤支持系统，非护理工作交由相关部门负责。3⑶检查各项后勤支持系统落实情况。有无设立良好的护理一线支持系统。未建立或职责不到位扣3分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因2．评价护理管理体制的有效性和运行体系的适宜性。护理组织管理体系符合广东省《护理工作管理规范》12二级护理管理架构：查阅资料、实地考察。护理行政管理体制：护理部/总护长—病区护长负责制；护理技术管理组织：护理组长—责任护士。⑴护理部人员配置符合《护理工作管理规范》的要求。职责落实。护理部明确的护理工作设想和计划，对各级护理组织任务明确落实，并及时给予指导。2⑴听护理部工作报告，查相关资料及评价实际效果护理部职责不落实、人员配置不合理、管理不到位。扣2分⑵护理管理干部具有大专学历以上，较丰富的专科实践经验和社会经验，在护理专业学科中发挥积极的作用。2⑵抽查2-3名护士长基本资料及现场考察。护士长学历及管理能力不胜任。发现阶段例扣1分，扣完为止。⑶健全的护理专科质量委员会及护理质量管理委员会，并推动护理质量持续改进。护理专业小组能解决临床护理工作的疑难问题，并制定工作流程与指引。4⑶查各级质量管理委员会对护理部的决策职能具有顾问、咨询、执行及协调功能。护理专业小组的工作案例及实际效果的资料及管理案例。缺乏对临床实践的指导作用。扣2分护理专业小组工作不到位。扣2分⑷建立各专业护士工作岗位职责和质量管理制度，本单位的护理核心团队及护理专业特色。4⑷查各专业护士的职责落实情况。护理学科建设情况。没有护理学科建设的计划。扣2分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因3.护理管理规章制度、护理核心工作制度、护理技术规程及护理文书质量管理等与医院医疗服务功能定位相适应，并定期审核、完善及补充，14查医院护理管理制度相关资料，临床科室的核心制度及临床工作制度。满足患者不同需要，确保护理安全。内容不符合临床专科的需要。每项扣3分⑴护理核心制度实施情况能及时在护理文书记录中体现。3⑴抽查护理文书记录进行评价查对制度、交接班制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理不良事件报告制度、病人告知制度、医嘱执行制度等效果、不能真实地反映落实情况。扣3分⑵护理技术质量评价制度。根据临床专科特点，建立护理技术流程、指引和评价质量标准，动态地评价护理质量，并能及时纠正偏差，4⑵查看科室护理技术内容及质量管理相关资料，是否对护士具有适宜性和指导性，能不断完善临床护理工作流程和与质量标准。缺乏针对性和指导性。扣2分⑶评价质量持续改进的运行机制，护理质量追溯制度，护理缺陷、不良事件及护理纠纷报告程序及处理制度，有分析记录及反馈效果，对不可预见的严重意外护理事件或质量出现偏差时应对相关资料进行彻底评估。4⑶查看护理部及科室相关报告及分析资料，事件总例数、临床护理质量分析、追溯、培训资料。不能反映质量改进效果。扣2分⑷评价质量持续改进的运行机制，定期进行临床护理质量分析，确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进。3⑷相关资料及实地考察制度实施效果。未能体现质量改进。扣2分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因4．护士培训与教育。护士的在职培训计划与实施方案。根据本单位医疗护理发展的需要选择外派进修学习。12⑴护理管理者接受区级以上的护理管理岗位培训，每年对其工作进行评价。2检查护理管理者培训情况，护士外出进修后使用的资料培训不达标。扣2分⑵护理部根据广东省《临床护理技术规范》的精神，制定本医院各级护士岗位护理技术规程及规范的培训计划2检查护理部根据《临床护理技术规范》制定护士“三基三严”训练计划和实施方案，检查落实情况。未落实《临床护理技术规范》，扣2分⑶医院开展护理新技术的培训计划中有培训者、培训对象、培训时间、地点、方法、内容、技术规范的详细说明。2⑶查看医院开展新护理技术的相关资料，现场考查相关管理人员对制度执行情况。没有或不落实扣2分⑷护理部开展有目的的护理查房、学习讲座和临床案例分析等学习。上级护士及时指导下级护士工作。2⑷查阅及参加科室护理查房、案例分析会等实地评价。不能有效地帮助护士提高临床业务水平、排班不合理各扣2分⑸三年工龄以下的护士必须有严格规范的“三基”培训计划，“三基”考核必须人人达标。2⑸有培训效果及技术在临床实施情况的记录。并现场考察临床患者护理效果进行评价。护士实际操作能力不达标扣2分⑹ICU、急诊科、血透室、产科及手术室等重点专科护士有步骤地开展核心能力训练。2⑹查护士核心能力培训及工作岗位训练情况未开展扣2分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因二、护理技术水平（50分）1、评价基础护理质量16分⑴生洁护理：晨晚间护理根据病情实施落实生活护理。病人单位干净整洁，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发清洁。病室环境清洁整齐安静，照明设施无故障。病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。4⑴晨间护理、生活护理、巡视病人、健康教育等护理工作量与护士在岗人力是否相适应。查看科室生活护理工作制度，抽查卧床患者护理效果。人力配置严重不足扣2分，生活护理质量不达标、不落实扣2分⑵口腔护理：口腔护理质量达到《临床护理技术规范》要求。特殊患者每日至少2次口腔护理及做好患者或家属的口腔卫生教育并记录。4⑵通过护理记录、现场检查了解化疗、放疗、长期使用抗生素和免疫抑制剂患者的口腔护理效果护理记录未反映扣2分，口腔护理未落实扣2分⑶卧位护理：病人卧位正确舒适，利于患者康复。给正确的辅助工具，落实翻身防压疮防并发症的护理措施。3⑶抽查术后、重危病人的卧位，辅助工具是否满足临床需要，使用是否正确及护理效果卧位不正确扣2分，不舒适各扣2分，没有正确使用辅助工具扣1分⑷防压疮，孩坠床的护理评估、预防及护理措施执行性强，与临床病人护理需要相符。对发生压疮、感染、烫伤、坠伤和足下垂等病例有详细的护理评价。约束病人有清楚的风险评估表。安全措施落实3⑷抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。护士评估不准确或不正确扣2分患者护理措施不正确扣3分⑸管道护理：各种管道护理技术符合《临床护理技术规范》的要求，有标识、正确固定和记录。2(5抽查停留管道患者的护理效果、护士对管道护理技术掌握情况及护理记录是否准确。查看管道护理不准确，不落实扣2分项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因2．评价患者安全制度，护理措施的可及性和有效性。10分查看医院及科室相关的护理安全制度,无资料此项不得分⑴识别高危患者制度，有相关评估记录。2⑴查高危病人是否有安全警示标识、报告上级与家属等相关措施，无相关制度或不落实扣1分⑵建立安全运送患者，有完善的身份识别方法与手腕带，防止患者走失。2⑵抽查科室有无患者运送的安全评估制度，老年、病情不稳定患者安全预防指引及发生意外处理等相关制度。安全制度不落实扣1分⑶有良好的预防措施与制度，防止患者发生烫伤、跌倒/坠床、自残/自杀、误吸/返流等意外事件。手术交接制度。2⑶查看科室相关资料及发生事件的例数、报告分析资料以及改进措施。分析内容不完善，无改进措施，扣2分⑷安全使用药物，落实查对制度。侵入性护理治疗双人查对，严格执行三查七对制度。化疗药物、血管活性药物及特殊药物查对制度，并挂有警示标识，保证患者安全。2现场抽查手术患者交接班制度实施效果。⑷查化疗药物、血管活性药物执行情况。制度不健全、落实不到位或护士未掌握扣2分，⑸输血安全制度。严格执行输血双人床边查对制度，输血过程中，密切观察，出现不良反应时，能及时妥善处理并有记录发生输血反应。2⑸查看科室资料和护士执行情况。制度不健全、落实不到位或护士未掌握扣2分，项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因3.评价临床专科护理的实施效果16分⑴交接班时间合理，落实“七不交接”制度，护理组长及高级责任护士以上的人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。3⑴参加外科、内科科室交接班，现场评价交接班质量。患者手术后护理质量，是否体现患者接受的连续性护理交接班制度不落实扣3分⑵护士掌握护理评估技术，通过评估，能找出患者护理问题，并针对性地采取正确护理措施。3⑵参加交接班或护理查房了解护士的评估能力，是否与岗位需要相适应。护士能力与岗位不符合扣2分⑶高级责任护士能够实施有效的健康教育，内容符合患者需要，沟通技巧熟练。2⑶抽查患者对自身疾病、用药、饮食、特殊检查及活动量等健康知晓度。健康教育不落实扣2分⑷护士熟知危重病人病情及熟练掌握相应的急救技术，有完善的危重病人抢救处理程序。2⑷现场检查重危患者护理质量护理质量不达标扣2分⑸建立重点科室护理质量管理制度、工作流程和质量标准，完善相应的护理管理、护理技术质量管理的工作。2⑸检查产科、ICU、NICU、手术室、急诊科等部门工作制度、流程与质量标准。消毒供应室通过质量审核.制度与专科护理不相适扣1分,消毒供应室未达标扣1分⑹重点科室护士接受的培训，具备能确保护理质量与患者安全的能力。2⑹现场检查ICU、急诊科患者的基础护理与专科护理效果。临床护理质量不合格扣2分⑺输液泵、监护仪、呼吸机等各项性能指标准确无误。各种急救设备完好率100%。护士能熟练掌握本专科的仪器与设备。2⑺实地检查急救物品的完好性及护士操作及基本维护的技能。完好率未达到100%扣1分，护士操作不熟练扣1分。项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因4．评价护理文书书写质量水平，符合《护理文书规范》的基本要求。8依据《护理文书规范》进行质量评价⑴建立完善的护理文书质量管理与评价机制，建立护理文书质量分级管理。2⑴查看护理部与科室相关管理资料，各层级人员职责是否清晰落实。管理制度不符合省《护理文书规范》的质量管理要求扣2分⑵护理文书反映相关的护理管理制度实施与落实，患者的实际护理效果，能对临床护理质量的检验和追溯，。1⑵抽3份病区运行病历检查护理记录是否即时、动态，简单清晰，与病情吻合。1份病历不达标扣0.5分,扣完为止.⑶护理记录做到简单扼要，及时记录，评估记录准确，护理文书的表格及书写部分由护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和评价护理效果。利于患者安全目标的实现与护理质量的持续改进3⑶核实患者与护理记录的病情是否相符。能否反映护理全过程，以及核心制度、病人安全制度等落实情况。护理记录与患者病情不符、未能反映病程扣2分⑷根据病人情况选择专科护理单，评估项目及评估时机选择正确。评估频率与医嘱或护嘱相符1⑷现场查看科室有专科护理单的使用指引。病人情况与专科护理单评估结果一致。启用和终止时机恰当。专科护理单选择不正确扣1分⑸医院明确规定高级责任护士在专科护理单中的职责。疑难病例有上级护士查房记录，护理文书体现三级护理，有科、区护士长、责任组长的查房记录。1⑸查看各层级人员应对护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。层级管理制度不落实扣2分三、医疗安全（80分）项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（一）医疗服务安全与患者安全(40分)1、开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。3查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料、登记本等无医疗安全教育制度扣1分，无组织安全教育学习扣1分。2、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。81、医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度（医务科查汇总登记本）。2、查医疗安全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全情况；重大事故、事件立即报告医务科并在2小时内上报卫生行政主管部门。3、职能科室应每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并向院长作出分析报告。4、处理医疗事故程序按《医疗事故处理条例》办理。1、无医疗差错、事故防范措施扣1分。2、医务科无登记扣1分。3、不报告或报告不及时扣1分。4、发现一例评审