戒烟门诊登记表戒烟门诊登记表戒烟门诊登记表戒烟门诊登记表填表说明：假如您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请依据您的状况，在最合适的答案处打√。吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期：年月日本表涉及的全部个人信息绝对保密，只用作
记录
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、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们认识您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问
题
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和困难。第一部医分生填写：个人
资料
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1、性别编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预定：______年______月______日时（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（4）高中/中专（2）
小学
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（5）大专（3）初中（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（6）学生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其余（5）医务人员5、你此刻的身体健康状况如何（1）特别好（4）差（2）好（5）很差（3）一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生见告（3）本医院内宣传（2）家人见告（4）其余7、在过去30天内，你均匀每第天二吸部多分少支烟吸烟相关状况（1）每天吸支（2）有时吸，均匀每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了______年（假如不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（3）31-60分钟（2）6-30分钟（4）60分钟以上10、你试试过戒烟吗（1）试试过（2）没试试11、你能否使用过以下产品来帮助你戒烟（多项选择）（1）没使用过（5）尼古丁口香糖（2）盐酸安非他酮（悦亭）（6）尼古丁贴片（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（7）中草药/中医针灸（4）电子烟（8）其余__________12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（3）30天以后（2）30天以内13、你此次决定戒烟的最主要原由是（1）自己患病（3）受四周环境影响（2）关注自己和家人健康（4）其余14、戒烟者当前体重以下部分由医生填写（Kg）15、CO丈量值（或色）16、开药状况（医生填写）1）未使用药物2）盐酸安非他酮________盒3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其余17、请与吸烟者共同确立戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预定时间记录在首页。请注意：全部完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生署名：_____________________一个月随访：随访日期：_____年_____月1、过去30天内，你的身体状况如何_____日（1）特别好（3）一般（5）很差（2）好（4）差2、与30天前对比，体重有变化吗（1）增添_____公斤（3）没有改变（2）减少_____公斤（4）不知道3、（假如是当面随访）CO丈量值（或色）4、过去7天内，你均匀每天吸多少支烟（1）没有吸过（3）每天吸支（2）有时吸，均匀一周吸支5、你能否使用过以下产品来帮助你戒烟（多项选择）（1）没使用过（4）电子烟（7）中医药/针灸（2）悦亭（5）尼古丁口香糖（8）其余（3）畅沛（6）尼古丁贴片6、你感觉以下哪一项对你本次戒烟的帮助最大（1）自己信心（3）药物支持（5）电子烟（2）医生帮助（4）家人支持（6）没有帮助7、你起床后多久已吸戒第烟一者支结烟束填写，仍吸烟者请连续完成下边问题：（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上8、过去30天内，你试试过戒烟超出24小时吗1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟2）没有9、假如再次试试戒烟（在你戒烟过程中），你预计最大的阻拦是什么（1）烟瘾发生时（5）饮酒、咖啡或茶时（2）当感觉有压力时（6）身旁有其余吸烟者时（3）与人争吵时（7）其余（4）感觉伤心或遇挫折时医生/护士署名：________________________
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