生命体征的观察及护理

授课内容 第一节体温的观察与护理 第二节脉搏的观察与护理 第三节血压的观察与护理 第四节呼吸的观察与护理生命体征 定义：——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。体温 定义：——人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。 体温的产生： 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生产热与散热 产热形式——化学方式 食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。 散热形式——物理方式 辐射、传导、对流、蒸发体温的调节 自主性（生理性）体温调节 温度感受器 体温调节中枢 行为性体温调节 通常意义上的体温调节指前者正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃（36.3~37.2）肛温37.5℃腋温36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常体温的生理变化 昼夜：2~6时最低，14~20时最高 年龄：婴幼儿＞成年＞老年 性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前 运动、进食后体温升高 其他：环境、情绪发热：——由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。异常体温 低热37.3~38.0℃ 中等热38.1~39.0℃ 高热39.1~41.0℃ 超高热>41℃发热程度的判断发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：①体温上升期特点表现产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱热型1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。稽留热特点： T持续在39~40℃ 持续数天或数周 24h波动范围不超过1℃常见病： 急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎稽留热弛张热特点： 高温在39℃以上 24h波动范围：超过1℃以上 最低T仍高于正常常见病： 败血症 化脓性感染弛张热间歇热特点： 高热与正常体温交替有规律地反复出现 高温在39℃以上数小时或几天 低温在正常范 围或以下数小 时或几天常见病：见于疟疾间歇热不规则热特点： 发热无规律 持续时间不定常见病： 流感 肿瘤不规则热体温过低——体温低于35℃ 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温体温过高病人的护理心理护理观察保暖降温 口腔护理 补充营养和水分 皮肤护理 卧床休息病情观察测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果采取药物和物理降温较好的是物理降温：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降温补充营养、水份 高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐 多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液体温过低病人的护理 密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖：新生儿置暖箱中 做好抢救准备 可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点体温计的种类电子体温计可弃式体温计 玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表 电脑数字式体温计：电子感温探头①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计③腋表：盛水银端长而扁。体温计浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用体温计的清洁消毒法 口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒 常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸 肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒体温计的检测 甩表至35℃以下 同时放入已测温的40℃以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。测量体温的方法口温腋温肛温舌下热窝闭口，勿咬 方法： 时间：3min口温测量体温的方法先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法： 时间：7-10min测量体温的方法肛温 方法： 时间：3min 适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30’再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温 注意事项洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎第二节脉搏的观察与护理学习目标 能正确说出正常脉搏的范围 理解正常脉搏的生理变化（影响因素） 能正确说出异常脉搏的种类及其特点 能正确为脉搏异常的病人实施护理 正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏——随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉管壁相应的出现扩张和回缩，在表浅动脉上可触到搏动，称为脉搏脉搏的定义 脉率：每分钟脉搏搏动的频率 成人为60－100次/分 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 脉搏的紧张度正常脉搏 速脉：成人脉率每分钟超过100次 发热 大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高 房室传导阻滞频率异常间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常 二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律 脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则心房纤维颤动节律异常 洪脉：脉搏搏动强大而有力 高热 甲亢病人 丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如丝强弱异常 动脉硬化，管壁变硬失去弹性 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常异常脉搏的护理心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查测量脉搏的方法 部位 操作步骤 注意事项测量部位操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上注意事项不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min第三节血压的观察与护理学习目标 能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义 能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化 掌握异常血压的范围及护理 了解血压计构造 掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压血压：——血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：——心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：——心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：——收缩压和舒张压之差血压定义 正常血压：收缩压90~139mmHg舒张压60~89mmHg脉压差30～40mmHg 生理变化 年龄性别 昼夜睡眠正常血压及生理性变化 环境 部位 其他：紧张、疼痛、吸烟等异常血压 高血压收缩压>＝140mmHg，和（或）舒张压>＝90mmHg 低血压收缩压<90/mmHg，舒张压<60/mmHg 脉压差增大或降低异常血压的护理心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育 汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计血压计种类血压计构造输气球及调节空气压力的阀门袖带测压计汞柱式表式电子血压计自动血压计监测器 用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定测量血压的方法血压的测量示教测量血压的方法：注意事项观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-袖带过宽、过紧－偏低；-过窄、过松－偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音－消失音数值第四节呼吸的观察与护理学习目标 理解正常呼吸的生理变化 能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察 能正确为呼吸异常的病人实施护理 能正确进行呼吸的测量——机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸呼吸的定义正常呼吸 正常成人：16~20次/分 生理变化：年龄性别活动情绪 呼吸增快：成人呼吸>24次/分高热、缺氧病人 呼吸缓慢：成人呼吸<10次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒频率异常潮式呼吸（陈－施呼吸）：——周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。间断呼吸(比奥呼吸)：——呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人频率异常深度异常 深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病 浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人 蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物 鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人音响异常 吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人 混合性呼吸困难-肺部感染呼吸困难异常呼吸的护理心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据病人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育 用物准备：表、体温单、笔 病人准备：-体位舒适-情绪稳定-自然呼吸状态呼吸测量测量呼吸要点为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min