无菌检查实验阳性结果的OOS调查报告实例

15.9案例分析以下是某公司发生一起无菌检查实验阳性结果的OOS调查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 实例。目录［隐藏］•11.偏差概述22.偏差调查2.1实验室初步调查2.2生产过程调查O2.32.3实验室深入调查3.污染菌来源分析O3.13.1无菌工艺药品污染菌来源分析o3.23.2最终灭菌工艺药品污染菌来源分析4•产品无菌风险评估4.1无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）的无菌风险评估4.2最终灭菌工艺药品XXXX（批号：XXXX2）的无菌风险评估5.基于风险评估的产品微生物学质量 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 偏差概述XX年XX月XX0,微生物实验室对3批无菌工艺药品和3批最终灭菌工艺药品进行无菌检查初试，其中有1批无菌工艺药品和1批最终灭菌工艺药品的检验结果呈阳性。有关偏差情况见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 15-11。表15-11XX年XX月XX日无菌检查初试阳性结果检验日期检验人员产品名称批号初试结果微生物鉴别XX年XX月XX日A无菌工艺药品XXXXXX1其中1瓶TSB内的培养结果呈阳性副溶血弧菌或嗜水气单胞菌XX年XX月XX日A最终灭菌工艺药品XXXX2其中1瓶TSB内的培养结果呈阳性副溶血弧菌xxxx或嗜水气单胞菌偏差调查2.1实验室初步调查检验过程调查•XX年XX月XX日进行无菌检查试验初检期间，检验用设施、设备运行正常，未发生故障；•检验设施和样品的消毒工作按SOP进行；•在样品培养过程中未发现明显的人为性差错。培养结果调查在XX年XX月XX0所进行的无菌检查实验中，共有2只培养瓶呈阳性结果。当天各样品的检查结果见表15-12。表15-12XX年XX月XX日的无菌检查实验结果汇总检验日期检验人员产品名称批数初试结果微生物鉴别XX年XX月XX日A最终灭菌工艺药品XXXX2批其中1瓶TSB内的培养结果呈阳性（产品批号：xxxx2）副溶血弧菌或嗜水气单胞菌无菌工艺药品XXX3批其中1瓶TSB内的培养结果呈阳性（产品批号：xxx1）副溶血弧菌或嗜水气单胞菌B最终灭菌工艺药品XXXX1批均呈阴性阴性对照试验结果全部呈阴性。2.1.3初检当日无菌检查试验环境监测数据调查在XX年XX月XX日对无菌检查试验室进行了环境监测，其中包括空气悬浮粒子14个样品、空气浮游菌14个样品、空气沉降菌19个样品、设施设备表面微生物43个样品、瓶表面微生物10个样品、人员卫生状况监测50个样品，所有空气悬浮粒子监测结果合格，检出污染微生物的样品仅为地板表面（未超过警戒限度，葡萄球菌，见2.3.1.5.1）。2.1.4实验室初步调查结论经实验室初步调查，初检当日试验环境维持良好且实验设施、设备运行正常，而且实验各环节中未出现异常情况，没有证据表明阳性结果属于明显的实验室偏差。2.2生产过程调查2.2.1无菌工艺药品生产过程调查2.2.1.1批灌封生产过程常规调查•该区域各项物理参数（如温度、湿度、压差）均在正常范围以内，未出现大的波动；•相关设备、部件、材料的灭菌及储存条件符合SOP规定;•消毒剂的配制和使用符合SOP规定；•操作服及手套灭菌和使用情况正常，符合相应SOP规定；灌封生产中单向流装置运行正常；•无菌灌封间及辅助房间的清洁消毒工作均严格按相应SOP要求执行；•无菌装配及无菌灌装过程中未发生异常事件，没有讲行维修类操作。2.2.1.2生产人员操作资格确认情况调查当天从事灌封生产的人员，均处在前次操作资格确认有效期内。从事该批产品的接料、卸载、轧盖等辅助性工作的人员，也均处在前次操作资格确认有效期内。最终灭菌工艺药品生产过程调查批产品生产工艺调查•该批产品的配制、胶塞清洗与灭菌、洗瓶、灌封、轧盖、灭菌各工序均正常，无偏差发生。容器自身和容器-密封件系统的完整性可以得到有效保证。批产品的配制结束时间和灌封开始时间，距批产品灭菌工艺开始的时间间隔均符合内控要求。•批产品灭菌工艺监控中，三个温度探头所显示的F0值符合内控要求。实测F0值在11分钟-14分钟之间。•相关设备、材料，如配制罐、管道系统、灌封针头等部件的灭菌处理均按现行SOP操作。2.3实验室深入调查2.3.1无菌工艺药品阳性结果的实验室深入调查2.3.1.1生产和检验环境控制用培养基的使用情况调查生产环境监测用培养基浇制及预培养过程正常，使用前对预培养XX天的培养基进行目检后未发现污染，在贮存有效期内使用。检验环境监测用培养基浇制及预培养过程正常，使用前对预培养XX天的培养基进行目检后未发现污染，在贮存有效期内使用。生产和检验现场监测及样品后续处理过程调查生产和检验现场环境监测过程严格按相应SOP要求执行，在取样后的转移及培养过程中未发生可能造成样品污染或培养不当的异常情况。环境监测人员操作资格确认情况调查当天从事灌封生产环境监测的人员是XX,检验环境监测由无菌检查实验人员负责，均处在前次操作资格确认有效期内。环境监测数据调查批灌封生产环境监测数据调查针对无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）所进行环境微生物监测结果显示，在空气浮游菌6个样品、空气沉降菌14个样品、设施设备表面微生物68个样品、人且生状况监测48个样品中，仅从监测人员左前臂操作服表面检出污染微生物（1CFU/25cm2，葡萄球菌，见2.3.5.1）。使用移动式计数器和连续监测系统所测得的空气悬浮粒子数据均合格。2.3.1.4.2近期无菌灌封生产环境微生物监测数据回顾在无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）生产前一个月内，无菌灌封生产合计30批，仅在XXX月XXX日的灌封环境监测样品中检出过1个超过警戒限度的结果（表面微生物，帘膜外侧）；在无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）生产后一个月内，无菌灌封生产合计30批，在灌封环境监测样品中未检出过超过警戒限度的结果。2.3.1.4.3当周卫生B级区生产环境监测数据调查在无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）生产当周，对卫生B级区的辅助房间进行了一次环境监测，监测数据中未发现超过警戒限度的结果。近期无菌检查实验环境监测数据回顾在无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）进行无菌检查实验前后两周内，无菌检查实验室环境监测样品中检出超警戒限度的结果3个（均来自操作服表面样品）。2.3.1.4.5当周无菌检查室辅助区环境监测数据调查在无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）进行无菌检查实验当周，对无菌检查室的辅助区进行了一次环境监测，监测数据中未发现超过警戒限度的结果。2.3.1.5污染菌鉴别微生物表现型鉴别结果经革兰氏染色、镜检和/或API数值分类系统鉴定，无菌检查实验阳性样品污染菌及环境监测样品污染菌鉴别结果如下。•在无菌工艺药品XXX（批号：xxx1）无菌检查试验初检中所发现的污染菌为副溶血弧菌（Vibrioparahaemolyticusid%=79.2）或嗜水气单胞菌/豚鼠气单胞菌（Aeromonashydrophila/caviaeid%=11.5）,鉴定 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 编号：xxx_xxi。该污染微生物为革兰氏阴性杆菌，弧菌科，菌体直径在0.3-1.3|jm间。•在最终灭菌工艺药品xxxx（批号：xxxx2）无菌检查试验初检中所发现的污染菌为副溶血弧菌（Vibrioparahaemolyticusid%=79.2）或嗜水气单胞菌/豚鼠气单胞菌（Aeromonashydrophila/caviaeid%=11.5）,鉴定记录编号：xxx_xx2。该污染微生物为革兰氏阴性杆菌，弧菌科，菌体直径在0.3-1.3|jm间。•在无菌工艺药品XXX（批号：xxx1）无菌检查实验环境监测样品中，自地板表面所监测到的污染菌经鉴定为葡萄球菌。该污染微生物为革兰氏阳性球菌，微球菌科。因监测结果远低于警戒限度，故仅做常规鉴别。•在批灌封生产环境监测样品中，自环境监测人员操作服表面所监测到的污染微生物为葡萄球菌，属于革兰氏阳性球菌，微球菌科。因监测结果远低于警戒限度，故仅做常规鉴别。微生物遗传型鉴别结果由于无菌工艺药品XXXC批号：XXX1）和最终灭菌工艺药品XXXXC批号：XXXX2）无菌检查试验初试中所发现的污染菌表现型鉴别结果高度接近，故将样品委托有关机构进行微生物遗传型鉴别。遗传型鉴别结果显示，虽然这两种污染菌的测序结果非常相似，但仍有4个部位的核苷酸是不同的，这说明两种污染菌在遗传型上并不完全相同。污染菌鉴别结论基于上述鉴定结果，可以认定，从无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌检查初试阳性样品中所分离出的污染菌与从最终灭菌工艺药品XXXX（批号：XXXX2）无菌检查初试阳性样品中所分离出的污染菌并不完全相同，而且也不同于从批无菌检查实验环境中和批无菌灌封生产环境中所监测到的微生物。2.3.1.6过滤前药液含菌量调查该批产品过滤前药液含菌量为lCFU/100ml,远远低于该项目的警戒限度2.3.1.7药液过滤膜完整性考查根据无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）批生产记录，接料用圆盘形过滤器中的过滤膜，在药液过滤开始前的发泡点压力和过滤结束后的发泡点压力均高于限度，说明了在本批产品生产过程中所使用的除菌过滤膜的完整性可以得到保证。2.3.1.8批产品细菌内毒素检查结果无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）的细菌内毒素检验结果合格。2.3.1.9无菌检查人员操作资格确认情况调查当天从事无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌检查实验的人员A,长期从事该项检验工作，经验丰富，处在前次操作资格确认有效期内。2.3.1.10无菌检查实验历史数据分析从历史数据汇总来看，无菌工艺药品XXX的成品无菌检查实验在此前60个月内未检出阳性结果。历年数据汇总显示，无菌工艺药品的无菌检查实验初检阳性率要远低于最终灭菌工艺药品的无菌检查实验初检阳性率。2.3.1.11前一年度培养基灌封实验数据回顾在前一年度内，共进行同一生产模式下的培养基灌封实验2次（计4批），实验样品量总计66941瓶，未发现染菌样品，即前一年度内同一生产模式下培养基灌封实验污染瓶数＜1/66941。2.3.2最终灭菌工艺药品阳性结果的实验室深入调查2.3.2.1生产环境控制数据所涉及批产品的生产日期为XX年XX月XX日。按SOP规定，对所涉及仓库配料称重区和生产区的环境监测频率为每周一次。（1）相应生产周次内环境监测数据•在仓库称重间环境监测样品中未检出任何超过警戒限度的结果；•在生产配液间、洗塞间、灌封间、轧盖间环境监测样品中未检出任何超过警戒限度的结果。（2）近期（前后一个月内）环境监测数据趋势分析•在仓库配料间环境监测样品中未检出任何超过警戒限度的结果；•在生产配液间、洗塞间、灌封间、轧盖间环境监测样品中未检出任何超过警戒限度的结果。2.3.2.2人员卫生状况监测数据在该批产品生产前后一个月内，灌封生产人员卫生状况监测数据均合格。其它调查在所涉批号产品的相应生产周次内，有关卫生级区清洁消毒、过滤器使用情况等均按相应SOP执行，设施设备运行正常，人员处在受训状态。污染菌鉴别在最终灭菌工艺药品XXXXC批号：XXXX2）无菌检查试验初检中所发现的污染菌为副溶血弧菌（Vibrioparahaemolyticusid%=79.2）或嗜水气单胞菌/豚鼠气单胞菌（Aeromonashydrophila/cavia,id%=11.5），鉴定记录编号：XXX-XX2。该污染微生物为革兰氏阴性杆菌，弧菌科，菌体直径在0.3-1.3Mm间。污染菌耐热性考查由于无菌检查实验初检中所发现的污染菌为革兰氏阴性杆菌，不产生芽孢，因而不能耐受产品的正常灭菌工艺。批产品的灭菌前含菌量及耐热性检查试验数据调查批产品灭菌前药液含菌量检查试验数据均为0CFU/100ml，相应灭菌前产品污染菌耐热性检查（100°C,10分钟）试验结果呈阴性。批产品细菌内毒素检查结果批产品细菌内毒素检验结果合格。2.3.2.8灭菌釜冷却用水含菌量调查本批产品使用同一台灭菌釜对产品进行灭菌。近期数据显示，在所涉批号产品生产当日该台灭菌釜冷却用水检测结果均为0CFU/200ml。而且该批产品生产前后一个月内，共检查该台灭菌釜冷却用水样品计100个，所有检测结果均为0CFU/200ml。2.3.2.9无菌检查人员操作资格确认情况调查当天从事最终灭菌工艺药品XXXX（批号：XXXX2）无菌检查实验的人员A,长期从事该项检验工作，经验丰富，处在前次操作资格确认有效期内。2.3.2.10无菌检查实验历史数据分析从历史数据汇总来看，最终灭菌工艺药品的成品无菌检查实验在此前12个月内的假阳性结果发生率为1.2/1000，所分离出的污染菌均为革兰氏阳性菌，不同于本次阳性结果中的污染菌。污染菌来源分析3.1无菌工艺药品污染菌来源分析污染菌来自于检验系统的可能性分析污染菌来自于样品培养阶段的可能性分析根据2.1.1的调查 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，可以判断污染菌来自于样品培养阶段的可能性不大。污染菌来自于样品检验阶段的可能性分析•根据2.1.1、2.3.1.9和2.3.1.10的调查内容说明，初试阳性结果与无菌检查实验人员的操作之间无明显关联。•根据2.1.3、23144和23145的调查内容，虽然近期无菌检查实验室坯境控制样品中曾检出过超出警戒限度的结果，但该批样品进行无菌检查初试当日环境监测结果并无异常，这表明初试阳性结果与批无菌检查实验环境之间无明显关联。•根据2.1.2和231.5的调查内容，尽管在同日进行的无菌检查实验中另有1批最终灭菌药品培养结果也呈阳性，但无法认定2个阳性结果之间具有绝对的关联性。小结基于上述分析，可以判断，尽管近期无菌检查实验室环境监测数据趋势分析和初检当日的另外一起阳性结果提示偏差有来自于检验系统的可能性，但该批无菌工艺药品XXXC批号：XXX1）无菌检查试验初试阳性结果与检验系统之间不存在绝对的联系。污染菌来自于生产系统的可能性分析3.1.2.1污染菌来自于配制阶段的可能性分析根据2.3.1.6和2.3.1.7的调查内容，可以判断污染菌不会来自于药液配制系统。3.1.2.2污染菌来自于接料到轧盖阶段的可能性分析根据2.2.1.1、2.3.1.4.1、2.3.1.4.2和2.3.1.4.3的调查内容，可说明初试阳性样品中的污染菌与生产环境之间无明显关联。根据2.2.1.1和2.2.1.2的调查内容，可说明初试阳性样品中的污染菌与批生产人员的操作之间无明显关联。小结基于上述分析，初步判断，无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌检查试验初试阳性结果与生产系统之间无明显关联。3.2最终灭菌工艺药品污染菌来源分析通过实验室深入调查和生产过程调查,没有直接证据表明该批产品无菌检查试验初试阳性污染菌的确切来源。但偏差调查数据显示，所分离的阳性污染菌不可能耐受灭菌工艺（见2.3.2.5），而且污染菌不会在灭菌工艺结束后进入成品容器（见2.2.2和2.3.2.8）,因此判断初试阳性污染菌不可能来源于生产过程。相比之下，最终灭菌工艺药品XXXXC批号：XXXX2）无菌检查初试阳性污染菌来自检验过程的可能性很大。产品无菌风险评估4.1无菌工艺药品xxx（批号：xxx1）的无菌风险评估对于该批产品的无菌风险评估，应从以下角度进行风险-利益的综合权衡。•尽管偏差有来自于检验系统的可能性，但该批无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌检查试验初试阳性结果与检验系统之间不存在绝对的联系。•尽管没有明显证据表明偏差来自生产系统，但在目前的生产条件下,对于无菌风险程度非常高的无菌灌装工艺产品而言，无法彻底排除在生产阶段中非常偶然地发生微生物污染这一可能性。综合上述两点，可以推断，无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌风险相对较高。4.2最终灭菌工艺药品xxxx（批号:xxxx2）的无菌风险评估根据污染菌来源分析可知，最终灭菌工艺药品XXXX（批号：XXXX2）无菌风险很低。应予以复检。基于风险评估的产品微生物学质量评价由于该批无菌工艺药品XXX（批号：XXX1）无菌风险相对较高，故无菌检查实验结果判为不合格，不再进行复试。对最终灭菌工艺药品XXXX（批号：XXXX2）,按正常检验量进行的无菌检查实验复检结果合格。以合格的复检结果作为批产品的放行依据。