主讲人：黄志刚鼻腔鼻窦恶性肿瘤病因长期慢性炎症刺激接触致癌物质良性肿瘤恶变免疫力低下外伤临床特点鼻腔鼻窦肿瘤较少见占全身恶性肿瘤的2.05～3.66%占头颈肿瘤的10%癌与肉瘤发病率比=8.5：1男：女=1.5～3.0:140～60岁鼻腔及鼻窦恶性肿瘤多为上皮源性，也可见骨及软组织肿瘤面颅骨骨性框架切除会导致畸形及功能障碍鼻腔鼻窦与眼、脑等重要结构邻近手术复杂鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状鼻塞鼻出血或涕中带血疼痛与麻木流泪、复视张口受限恶病质临床症状肿瘤早期症状不明显，常在检查时偶然发现症状进行性加重或体征明显时，多为晚期表现上颌窦恶性肿瘤的首发症状上牙龈肿胀或牙齿松动晚期可出现上唇、颊部皮肤麻木、复视、突眼、鼻塞、鼻出血、硬腭或上部齿龈肿块或龈颊沟软组织肿块晚期肿瘤可出现牙关紧闭，颊部可出现肿块临床症状筛窦或额窦肿瘤首发症状鼻出血，可伴有额部头痛或复视嗅神经母细胞瘤患者则为嗅觉缺失蝶窦肿瘤首发症状三叉神经分布区麻木或第三、四或六脑神经麻痹鼻腔及鼻窦组织学鼻腔是上呼吸道的起始段是上呼吸、消化道与外部相沟通的门户鼻内黏膜为鳞状上皮、部分立方上皮、部分纤毛上皮黏膜中还有粘液腺。小涎腺、黑素细胞、神经上皮细胞、以及专司嗅觉的嗅神经母细胞鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔被鼻中隔一分为二鼻腔周围由含气的鼻窦环绕鼻窦上颌窦最大，左右各一筛窦气房位于鼻腔上部，经筛板与颅前窝相隔额窦位于额骨内，由双隔或多隔气房组成蝶窦位于鼻咽顶、鼻腔后上，由中央的隔板分离。但也可呈多隔组织病理学鼻腔鼻窦的原发肿瘤中，75%以上为恶性上皮源性肿瘤最常见鼻腔﹥上颌窦﹥筛窦﹥额窦和蝶窦鼻窦间解剖位置相邻，许多肿瘤的原发部位很难准确判定，初诊时肿瘤已经侵及多个解剖部位。最常见的良性病变为骨、纤维源性和血管源性。Ohngren假想平面Ohngren描述了一个假象平面由内眦至下颌角划一平面平面前下区域为下结构，后上区域为上结构Ohngren假想平面下结构的肿瘤症状出现早手术切除可获得良好的局部控制效果上结构肿瘤早期无症状肿瘤常侵及翼腭窝、颞下窝、颅底和/或颅前窝。手术切除并不能获得满意效果，治愈率明显低于下结构的肿瘤鼻腔肿瘤扩散途径可扩散至另一侧（经鼻中隔）上颌窦、筛窦、鼻咽、腭可侵及眶或前颅窝上颌窦肿瘤－扩散途径上颌窦下方结构的肿瘤可经上颌窦底扩散至口腔经内侧壁至鼻腔经前壁至颊部组织或经外侧壁至颞下窝上方结构的肿瘤经上颌窦后壁进入翼腭窝、颞下窝、颅中窝经上颌窦顶进入眼眶经筛窦进入颅前窝筛窦肿瘤－扩散途径筛窦原发肿瘤可侵及蝶窦、颅前窝、眼眶、鼻腔、上颌窦或鼻咽蝶窦或额窦肿瘤－扩散途径蝶窦或额窦的原发肿瘤较少见可扩散至颅内，侵及硬脑膜及脑组织影像学评估CT扫描了解骨及软组织受累情况增强CT扫描可准确判断软组织及血管受累程度骨窗可准确显示骨组织破坏的范围影像学评估MRI扫描有助于软组织的评估，可鉴别炎症或肿瘤PET可显示瘤内肿瘤细胞的活性适合于已经进行化疗或放疗的恶性肿瘤患者的诊断有助于判断是否有残存的肿瘤细胞活检经鼻腔即可观察的病变，用活检钳行活检上颌窦肿瘤可经上颌窦内侧壁进行活检避免经柯陆式手术方式进行活检，避免颊部软组织被污染鼻腔及鼻窦恶性肿瘤TNM原发肿瘤（T）TX,原发肿瘤无法评估T0,无原发肿瘤的证据Tis,原位癌区域淋巴结(N)远处转移(M)鼻腔及鼻窦恶性肿瘤分期0期:TisN0M0；Ⅰ期:T1N0M0；Ⅱ期:T2N0M0；Ⅲ期:T3N0M0；T1N1M0；T2N1M0；T3N1M0；－ⅣA期:T4aN0M0；T4aN1M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N2M0；T4aN2M0；－ⅣB期:T4b任何NM0；任何TN3M0－ⅣC期:任何T任何NM1鼻腔及鼻窦恶性肿瘤诊断病史鼻腔检查影像学检查组织病理学检查治疗
方案
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良性及可切除的早期恶性肿瘤单纯手术晚期恶性肿瘤手术切除辅以术后放疗晚期不可能彻底切除的肿瘤全身化疗同时用超分割放射治疗治疗方案晚期肿瘤的相对手术禁忌证因翼肌及颞下颌关节周围咀嚼肌间隙软组织或翼腭窝受侵所致的牙关紧闭肿瘤破坏蝶窦后壁及外侧壁并侵及颅底肿瘤侵及颈动脉手术适应证鼻侧切开术适用于局限于鼻腔下部的小肿瘤，鼻内镜难以切除者经口上颌骨部分切除术上颌窦下部结构的恶性肿瘤上龈、硬腭或上颌窦底的肿瘤，需切除上颌骨下部上颌骨次全切除术硬腭、牙龈或上颌窦病变较大侵及上颌窦上面或超出窦腔界限时，暴露上颌骨并整块切除肿瘤手术适应证上颌骨内侧切除术局限于鼻腔外侧壁或上颌窦内侧壁肿瘤上颌骨全切除术上颌窦肿瘤充满窦腔上颌骨根治性切除＋眶
内容
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物切除术肿瘤经眶骨膜侵入眼眶手术入路手术切口选择取决于肿瘤的范围鼻侧切开术Weber-Furgson切口Weber-Furgson切口+Lynch延伸切口Weber-Furgson切口+睫下切口Weber-Furgson切口+睫上、睫下延伸切口缺损修复鼻上颌骨区缺损的组织修复直接缝合皮片移植带蒂皮瓣游离皮瓣假体缺损修复局部皮瓣方法相对简单、成功率高组织量有限对于较大缺损难有满意的外形游离皮瓣修复复杂，需娴熟的显微外科操作经验组织量可大可小修复吞咽和构音功能的同时可兼顾外形缺损修复常用游离皮瓣腓骨瓣和腓骨肌皮瓣前臂皮瓣腹直肌瓣背阔肌皮瓣大腿前外侧皮瓣
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