体检医院名称:工作单位出生地既往病史执业医师注册健康体检
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之勘阻及广创作性别出生日期体检日期:小二寸免冠近照体检单位骑缝章甲状腺脊柱淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它家族史外科内科医师签字:医师签字:胸部X线透视转氨酶医师签字:医师签字:乙肝概况抗原111化验员签字:视右矫正右其它医师签字:力左视力左眼疾耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“V暗示)结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V暗示).心血管病6.结核病•脑血管病7•糖尿病•慢性呼吸系统病8♦神经或精神疾病4•慢性消化系统病9•其它慢性病(具体):5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日注nn~册机关意见注册机关盖章填报日期:年月日注:1、体检医院为二级以上医院。2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血惯例、尿惯例陈述单等请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后,此表随注册申请资料交注册机关。5、此表用人4纸双面印制。