危重病人的营养支持7.11

危重病人的营养支持新医大一附院营养科李莉持续高分解代谢多器官功能衰竭〔MODS〕感染肌肉群萎缩内脏蛋白下降免疫反响降低器官功能下降应激、创伤感染胃肠道粘膜屏障功能创伤感染损伤肠道屏障细菌移位MODS全身细菌内毒素来源肠道屏障生物屏障免疫系统肠粘膜本身生理因素病理因素粘膜通透性增加结构破坏细菌位移肠粘膜上皮细胞基底膜L管壁/静脉管壁触发营养不良营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持已成为外科危重病人治疗中的重要组成局部对持续高分解状态的危重病人实施合理有效的营养支持维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构减轻蛋白质消耗和改善营养不良调整生理功能，促进康复降低危重病人的死亡率SIRS和MODS发生过程营养支持→营养治疗〔Therapy〕免疫调控减轻氧化应激维护胃肠功能和结构降低炎性反响#黎介寿.瞻望我国的临床营养支持.肠内肠外营养,2021(15):1-3.ICU及重症病人没有一致性---------个体化疾病、体质、病程器官功能、代谢期、目的性---------个体化目的：〔1〕补充营养：营养不良，丧失量过大。〔2〕治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口进食5天以上。〔3〕药理性营养：Gln，w-3危重病人营养支持：证据与经验何时使用何种营养支持肠内外营养配方免疫微生态营养危重病人营养支持途径在胃肠道完整时，与PN相比，EN的感染并发率下降，但对住院时间与死亡率无影响〔relativerisk0.64;95confidenceinterval0.47,0.87;p=0.004〕①在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议使用肠内营养②①SimponF,DiogGS.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed2005;31:12②PeterJV,MoranJL,Phillps-HughesJ.Ameta-analysisoftreatmentoutcomesofearlyenteralversusearlyparenteralnutritioninhospitalizespatients.CritCareMed2005;33:213-22何时开始营养支持近年两项研究发现早期肠内营养组体重减轻较少且可获正氮平衡，但在肺炎、脓毒症、切口感染与裂开虽有降低但无统计学意义①总的认为，早期肠内营养支持降低感染并发症与死亡率推荐在入住ICU24-48小时开始肠内营养支持①MalhotraA,MathauAK,GuptaS.Earlyenteralnutritionaftersurgicaltreatmentofgutperforations:aprospectiverandomisedstudy.JPostgradMed2004;50:102-106营养支持的方式Whenthegutworks,useit.IfENcanbeusedsafely,thecriticallyillpatientissaved.危重病人肠功能的限制胃反流误吸恶心、呕吐腹胀、肠痉挛腹泻消化吸收不良其他胰腺外分泌功能下降胃肠道动力紊乱肠道低灌注和缺血性粘膜损伤通过以下方法仅能局部缓解：空肠喂饲预先消化营养物开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量药物治疗(Suchner,U.,ChirGastroenterol2000;16(suppl1):p1-10)(Tribl,B.etal,CritCareMed2000;28(5):p1393-1398)能量和重要底物摄入缺乏英国5个ICU病房进行的关于危重病人肠饲输送相关问题的研究AdamS.etalIntensiveCareMed23:261-266,1997入选病人:193总病人营养天数:1929报告有腹部问题的病人营养天数：325(占总病人营养天的20%)处方肠饲的平均容量:1722±421ml实际输送肠饲的平均容量:887±488ml(占处方量的51%)ICU病人热卡缺失严重48例外科ICU病人住ICU时间>5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.12.2天热卡供给1090930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9危重病人的营养治疗途径肠内肠外联合-应根据病人的状况-解决营养素供给缺乏的难题解决肠道功能问题降低PN风险的措施使用双能源低热卡〔20--25Kcal/kg/day〕严格控制血糖GrryNJ,PerdrizetGA.Reductionofnosocomialinfectionsinthesurgicalintensive-careunitbystrictglycemiccontrol.EndocrPract2004;10(suppl2):46-52VandenbergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367降低肠内营养风险的措施肠内营养风险胃食道反流吸入性肺炎细菌定植小肠喂养半坐位制剂的选择风险防范措施代谢支持热量供给提倡“低能量供给〞推荐用量为20-25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为1:1，减少葡萄糖的用量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也减少了高血糖的发生氮量0.15g/kg/d左右，N:NPC为1:150左右采用全营养混合液〔Allinone〕，防止脂肪乳剂的单瓶输入rhGH的主要药理作用蛋白质代谢：促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口愈合提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达，通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用免疫营养(immunonutrition)研究说明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反响，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反响，维护肠屏障功能等。这一新概念被称之为免疫营养免疫营养免疫营养将免疫营养物添加于营养制剂中危重病人肿瘤创伤感染改善营养状况提高免疫功能目的方法常见免疫营养成分ω-3脂肪酸精氨酸谷氨酰胺核苷酸鱼油的故事—源起最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌堵塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能-6/-3脂肪酸的最正确比值是多少?根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:4到1:2-6/-3脂肪酸有效阻断过度炎症反响-6/-3脂肪酸促进抗炎因子释放〔IL-10,IL-4〕，同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放〔TNF,IL-1,IL-6,IL-8〕，使过度炎症反响趋于正常。ω-3脂肪酸在重症患者的临床实践和证据(DRO-H)欧洲前瞻、多中心调查与研究〔n=661〕Age：62.0±16.5BMI：25.1±4.2TPN-duration：8.7±7.5d住院时间：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科术后n=252腹膜炎与腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18严重颅脑外伤n=19多发创伤n=59Othersn=39剂量相关的疗效－住院时间05101520253035404550<0.05>0.2lengthofhospitalstaylengthofICUstaydaysomega-3FA[g/kg/d]ICUstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/dhospitalstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/d10020516410656n0%<0.05>0.2antibioticdemandnoantibioticdemandomega-3FA[g/kg/d]50%60%70%80%90%100%10020516410656nHelleretal.2006剂量相关的疗效－抗生素需要量0%70%80%90%100%<0.05>0.2non-survivorssurvivors10020516410656np<0.05vs.doselowerthan0.05g/kg/domega-3FA[g/kg/d]生存率得到改善〔0.1~0.2g/kg•dvs.<0.05g/kg•d〕Helleretal.2006剂量相关的疗效－生存率不同疾病的死亡率total(n=622)surgicalpostoperative(n=252)severeheadinjury(n=18)multipletrauma(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低Helleretal.2006不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal(n=661)p<0.0013organsfailed(n=17)p=0.0012organsfailed(n=80)p<0.001noorganfailure(n=446)n.s.1organfailure(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低疾病时血与肌肉中谷胺酰胺浓度血（μmol/L）骨骼肌(mmol/L)正常状态64020禁食9手术后646.015.1感染4-8烧伤200-400外伤380早产儿348无肠外营养支持的化疗360-410正常和疾病时的谷氨酰胺浓度发现缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高肠粘膜细胞的增殖受阻肠道屏障功能障碍肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质体液免疫和细胞免疫受损谷胺酰胺的实际作用促进淋巴细胞合成促进肠道粘膜增殖免疫增强增强肠粘膜屏障增强肠免疫屏障促进GLAT增殖谷氨酰胺促进蛋白质合成减轻负氮平衡体内含量大〔细胞内69g/kg，细胞外2g/kg应激时，细胞内Glu下降〕人体根本需要量为0.30g/kg/d20%丙氨酰谷氨酰胺100mL相当于谷氨酰胺13.46g，氨基酸8.20g必须参加Allinone中20克丙氨酰谷氨酰胺需80g平衡氨基酸配合8.5%十八种平衡氨基酸1000mL含86g氨基酸如病人需要谷氨酰胺的量很大〔如肠瘘、胰腺炎〕或谷氨酰胺体内亏空太多，加大用量，数天后应回到上述比例循证医学对谷氨酰胺的研究结论谷氨酰胺促进胃肠愈合在应激分解代谢时，谷氨酰胺是倡导的主要功能来源谷氨酰胺是肠道修复的最主要营养物质谷氨酰胺减少肌肉分解谷氨酰胺保护肝脏谷氨酰胺强化免疫系统肠道微生态营养肠道微生态是指肠道正常菌群与其宿主相互作用影响的统一体。正常微生物群与其宿主关系密切，宿主的营养与免疫都不能脱离其正常微生物群的作用。人体消化道内大约有400多种细菌，数量约1014个，大局部寄居于结肠内，众多的细菌构成一个复杂的微生物群体，保持着微生态平衡状态。肠道微生态营养肠内菌大致可以分为有益菌、有害菌、中间菌三类。有益菌又称益生菌是由一群特殊的产生乳酸的细菌组成，这类菌数量大，但可随年龄、健康状态的变化而变迁，以专性厌氧菌—双歧杆菌和乳酸杆菌为主要代表，寄居在肠内深层(内层)。肠道微生态营养的作用保护胃肠道生物屏障功能营养作用肠道细胞免疫调节作用控制内毒素血症的作用益生元益生素合生元＋=