规范化疼痛处理原则

会计学规范化疼痛处理原则第1页/共75页国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第2页/共75页疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病Dateonfile第3页/共75页疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛http://www.oncologychannel.com/pain/types.shtml第4页/共75页癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile第5页/共75页癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile第6页/共75页癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一第7页/共75页慢性非癌痛概述癌症三阶梯止痛指导原则2002通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊第8页/共75页慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊病人：136448人骨关节病42%慢性腰背痛22%神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛8%第9页/共75页疼痛治疗目标缓解疼痛改善功能应用药物，但不增加严重副作用第10页/共75页疼痛诊治的重要环节诊断及鉴别诊断疼痛程度的评判治疗方案的选择第11页/共75页疼痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则第12页/共75页WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节第13页/共75页按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg)第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”第14页/共75页口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第15页/共75页按时给药即按照 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解第16页/共75页个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量第17页/共75页注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量第18页/共75页科学评估疼痛是规范化治疗的关键第19页/共75页疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度第20页/共75页疼痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史第21页/共75页疼痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）第22页/共75页疼痛强度评估方法视觉模拟评分“请标出您认为的疼痛程度”无痛能够想象最痛的程度登记评分“您的疼痛有多严重？”无痛（0）轻度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）AdaptedfromWongDL,Hockenberry-EatonM,WilsonD,WinkelsteinML,SchwartzP:Wong’sEssentialsofPediatricsNursing,6/e,St.Louis.2001,P.691-693,第23页/共75页疼痛强度评估方法第24页/共75页第25页/共75页第26页/共75页第27页/共75页控制疼痛的3-3-3标准数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物第28页/共75页止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs（－）第29页/共75页非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs疼痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物第30页/共75页药物名称剂量(mg)给药方式副反应阿司匹林250-1000口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500-1000口服肝、肾毒性布洛芬200-400口服胃肠道刺激、血小板减少消炎痛25-50口服胃肠道刺激、头痛、头昏 直肠粒细胞、血小板减少、过敏萘普生250-500(qd)口服轻度胃肠道刺激加合百服宁1-2片口服肝、肾毒性意施丁25-75/12h口服肠道刺激萘丁美酮1000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激氯诺昔康8mg(bid/tid)口服轻度胃肠道刺激双氯酚酸钠50mgtid口服胃肠道刺激（钾）美洛昔康7.5-15mg/d口服轻度胃肠道刺激塞来昔布200mg/24h口服轻度胃肠道刺激尼美舒利100-200（bid）口服无胃肠刺激 第31页/共75页阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮部分激动剂：曲马多(奇曼丁)拮抗剂：纳络酮第32页/共75页阿片类药物癌痛治疗基础用药慢性非癌重度疼痛治疗药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药第33页/共75页吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右(2)剂量好调整(3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重第34页/共75页吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛:手术后疼痛等(5)用于癌性慢性疼痛(6)用于癌痛突破性疼痛(7)癌痛滴定期用药(8)价格便宜第35页/共75页吗啡控缓释片(1)硫酸吗啡控缓释：美施康定特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠(3)有耐受性国内报导日最大剂量：美施康定1400-2000mg第36页/共75页吗啡控缓释片(2)特点：(4)不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减(6)滥用潜力比即释吗啡低(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一第37页/共75页芬太尼透皮贴剂(1)作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75～125倍给药方式:经皮肤适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者慢性非癌性重度疼痛第38页/共75页芬太尼透皮贴剂(2)特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用(2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用(3)不良反应与其他阿片类相似(4)25μg相当于35~135㎎口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。第39页/共75页羟考酮控释片（3）奥施康定临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛对于控制神经病理性疼痛有效对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药规格有5mg，10mg，20mg方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）第40页/共75页盐酸哌替啶(1)（度冷丁）特点：成份：盐酸哌替啶剂型：针剂、片剂药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶半衰期长,易在体内蓄积产生神经毒性极量：150mg/次,600mg/日第41页/共75页盐酸哌替啶(2)—用于慢性癌痛会产生严重不良反应盐酸哌替啶的代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱但毒性增强了1倍去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时其毒性反应为：中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等长期应用导致神经毒性门诊患者基本停止使用于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日第42页/共75页可待因可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用其镇咳作用为吗啡的1/4镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7作用持续时间与吗啡相似药物成瘾性弱于吗啡可待因或其盐类，通常作为口服止咳药片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用儿童不宜采用静脉给药含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿第43页/共75页布桂嗪（强痛定）合成的中等强度非麻醉性镇痛药二阶梯镇痛药，属一类精神药品速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差无抑制肠蠕动作用因重复给药，可自我诱发酶性诱导使此药产生药。本品按国家一类精神药品管理第44页/共75页盐酸丁丙诺非部分µ型阿片受体激动剂舌下含服可较快起效，维持5-8h适用于各种中重度突发疼痛及缓释镇痛药滴定过程中门诊即释镇痛方便可行本品遵国家精神药品管理第45页/共75页氯胺酮起效快，苏醒快，镇痛效果良好适用浅表小手术麻醉、是具有镇痛作用的静脉全麻药小儿麻醉、基础麻醉高血压、心脏病、癜痫、精神病史者禁用或慎用本品属特殊麻醉药品管理第46页/共75页阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成控缓释片必须整片吞服不可截开或嚼碎第47页/共75页控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h　解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量　　　　（总固定量分2次口服，即q12h）　　　　　解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）第48页/共75页阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂2.5mgQ72h剂量=15mg奥施康定Q12h癌症三阶梯止痛指导原则200210mg第49页/共75页特殊类型疼痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药阿片类药物不良反应的预防、处理癌症三阶梯止痛指导原则2002第50页/共75页不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如止吐、缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理第51页/共75页便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠第52页/共75页恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等第53页/共75页过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h第54页/共75页尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩可用新斯的明解痉处理一次性导尿：后嘱定时排尿第55页/共75页呼吸抑制一般口服阿片药很少发生，但长期大剂量应用时要认真观察睡眠时呼吸次数（>8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）第56页/共75页关于阿片类药的“成瘾性”第57页/共75页耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第58页/共75页躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物第59页/共75页成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989第60页/共75页止痛药物的不同给药途径第61页/共75页口服给药途径口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应通常建议首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径第62页/共75页直肠给药途径直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受通常建议无法口服的患者或儿童的选择第63页/共75页舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要第64页/共75页经皮肤给药途径经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响通常建议*不能口服时的一种选择*摘自《TextbookofPain》译本《疼痛学》辽宁教育出版社第65页/共75页肌肉注射给药优势吸收迅速劣势长期注射局部无菌性炎症，硬结血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则定位多用于急性疼痛或临时止痛治疗第66页/共75页静脉持续给药优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第67页/共75页其他给药途径皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药第68页/共75页癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile第69页/共75页口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第70页/共75页科学评估疼痛是规范化治疗的关键第71页/共75页阿片类药物癌痛治疗基础用药慢性非癌重度疼痛治疗药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药第72页/共75页吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右(2)剂量好调整(3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重第73页/共75页耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第74页/共75页成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989第75页/共75页