教学查房—新生儿颅内出血早产：生发基质薄弱缺血缺氧：脑血流自主调节功能减弱或丧失外伤：主要是产伤，其它如搬动、吸痰、气管插管、静脉穿刺、呼吸机参数设置不当等；其他：新生儿凝血功能缺乏、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠/苯巴比妥/利福平等药物、不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等)。问题1：颅内出血的常见原因是什么？早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U〞字形走向汇于Galen静脉病因和发病机制1*窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压病因和发病机制2问题2：颅内出血的常见类型及特点？头颅B超、CT、MRI分型脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血硬脑膜下出血小脑出血问题2：颅内出血的常见类型及特点？脑室周围-脑室内出血：是引起早产儿死亡的主要原因之一①早产儿常见，GA愈小、BW愈低，发病率愈高。②50%在生后＜24h，90%在＜72h。③可引起梗阻性脑积水。原发性蛛网膜下腔出血：①多见于足月儿，与缺氧、酸中毒、产伤等有关。②大多出血量少，临床病症轻，预后良好。典型病例可于生后第2天发生惊厥，但发作间歇
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现正常，极少数病例大量出血短期内死亡。③主要后遗症是交通性或阻塞性脑积水脑实质出血:①多见于足月儿，由小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致；②出血部位、量不同，临床表现及预后也不同；③脑干出血有脑干病症，而前囟张力不高；④主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育缓慢；⑤出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通者行程脑穿通畸形。⑥主要后遗症是脑瘫、癫痫、智力或运动发育缓慢。硬膜下出血：①多见于足月儿，是产伤性颅内出血最常见的类型。②出血量少者无病症，出血量多者出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视，严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可压迫脑干，出生后数小时死亡。小脑出血：①多见于胎龄<32周、体重<1500g的早产儿，或有产伤的足月儿。②包括原发性小脑出血、脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑、静脉出血性梗死、产伤引起小脑撕裂。③临床病症与出血量有关，预后较差。问题3：脑室周围-脑室内出血的分度？Ⅰ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血预后:Ⅰ～Ⅱ级出血绝大局部存活、预后好Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症神志改变激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变增快或减慢、呼吸不规那么或暂停颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征凝视、斜视、眼球震颤瞳孔不对称、对光反响迟钝或消失肌张力增高、减弱或消失其他不明原因苍白、黄疸、贫血*问题4：颅内出血的临床表现？问题5：如何诊断颅内出血？病史、提供诊断线索病症、体征头颅B超、CT、MRI确诊头颅B超无创、价廉、床边操作、连续进行对PVH-IVH及白质软化〔PVL〕、多囊脑软化分辨率高→首选生后尽早〔3天内〕进行，1周后动态监测检查PVL最正确时间是生后3～4周*问题5：如何诊断颅内出血？*CT有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后2～5天MRI分辨率高，无创、无X线辐射危害轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变问题5：如何诊断颅内出血？一般治疗：保持安静，防止搬动及刺激性操作；维持正常的PaO2、PaCO2、pH；维持正常的渗透压及灌注压止血：维生素K1、新鲜冰冻血浆控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，假设不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg，12～24小时后给维持量，为5mg/(kg·d)降颅压：速尿：0.5～1.0mg/kg.次，2～3次/日，静注；甘露醇：0.25~0.5g/kg.次，静注，q4h-q6h外科治疗：Omaya囊埋置术、侧脑室-腹腔分流问题6：治疗原那么是什么？与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿脑实质大量出血严重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH神经系统后遗症预后差!问题7：怎样进行医患沟通？预防是关键提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。提高医护质量，操作轻柔，防止过度刺激、粗暴操作，防止医源性颅内出血发生维持血压、血糖、电解质、酸碱平衡等内环境稳定及时调整呼吸机参数，防止出现严重高碳酸血症及PCO2的剧烈波动问题8：如何预防？谢谢！
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