急性肾损伤临床路径 急性肾损伤临床路径 (2009年版) 一、急性肾损伤临床路径
标准
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住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全(急性肾损伤)(ICD-10:N17)、急性肾功能衰竭(急性肾损伤,衰竭期)(ICD-10:N17) (二)诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》 和《临床技术操作
规范
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-肾脏病学分册》进行诊断。 1.突发肾功能减退(在48小时内)。 2.急性肾损伤1期(危险期):血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>6小时。 3.急性肾损伤2期(损伤期):血清肌酐升高至基线值的2-3倍;或者尿量<0.5ml/kg/h,持续>12小时。 4.急性肾损伤3期(衰竭期):血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L);或者尿量<0.3 ml/kg/h持续>24小时或无尿持续>12小时。 (三)治疗
方案
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的选择和依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.肾脏替代治疗:内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱,氮质血症(具体替代治疗方案根据病情决定)。 2.对症治疗:给予适当营养,维持水、电解质及酸碱平衡。 3.肾脏穿刺活组织检查:原因不明的急性肾损伤(包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等),其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。 (四)标准住院日7-21天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院后2-7天(指工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质(包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血气分析、免疫指标(ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH); (3)24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率; (4)腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情,必要时检查: (1)NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体; (2)血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳; (3)超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI; (4)骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。 (七)选择用药。 1.纠正原发病因和可逆因素,预防再次损伤。 2.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。 3.如果需要肾穿刺,则通常入院7日之内完成评估。 4.肾穿刺术前停用抗凝药物,术后酌情使用止血药。 5.必要时肾脏替代治疗。 6.必要时抗感染治疗。 7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。 (八)如果需要肾穿刺,则手术日为入院第7日之内。 1.麻醉方式:局麻。 2.术前准备:术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药),复查凝血功能正常。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:视术中情况而定。 5.病理:冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。 (九)术后用药。 根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 (十)出院标准。 1.肾功能逐渐恢复(不必等待恢复到正常)。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 3.肾穿刺伤口愈合好。 (十一)变异及原因分析。 1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症,需要在住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。 3.3. 他能逐渐恢复,但出现治疗相关的并发症,需要住院期间处理。 二、急性肾损伤的诊断临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性肾损伤(ICD-10:N17) 住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-21天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等) □ 初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 确定是否需要肾活检 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品
协议
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书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等(根据情况) □ 观察病情变化,及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量 临时医嘱: □ 急查肾功能和电解质,必要时血气分析 □ 血常规(嗜酸和网织细胞计数)、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入量 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 开具肾穿刺医嘱(根据情况) □ 开具肾脏替代医嘱(根据情况) □ 监测肾功能、电解质 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体、感染性疾病筛查(乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等)、超声心动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养等 主要护理 工作 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 病情变异
记录
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□无 □有,原因: □无 □有,原因: 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-6天 住院第7-21天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 □ 上级医师查房,评估一般情况、肾功能,明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有,原因: □无,□有,原因: 护士 签名 医师 签名